Действующий
Вид обследования | Дата | Результат | Дата | Результат |
| Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика) | ||||
| Заключение психиатра | ||||
| Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта | ||||
| Электрокардиограмма | ||||
| Флюорография легких | ||||
| Ультразвуковое исследование органов малого таза | ||||
| Ультразвуковое исследование молочных желез | ||||
| Определение антител к бледной трепонеме в крови | ||||
| Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу краснухи в крови | ||||
| Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 | ||||
| Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С и к антигену вирусного гепатита В | ||||
| Анализ крови биохимический общетерапевтический | ||||
| Общий (клинический) анализ крови развернутый | ||||
| Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | ||||
| Анализ мочи общий | ||||
| Определение антигенов вируса простого герпеса в крови | ||||
| Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога | ||||
| Микроскопическое исследование влагалищных мазков (на аэробные, факультативно-анаэробные микроорганизмы, грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад) | ||||
| Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму, уреплазму | ||||
| Цитологическое исследование препарата шейки матки |
N п/п | Ф.И.О. пациента | Поступление спермы | Вид и среда криоконсервации | Место хранения в криохранилище | Число порций спермы | Подпись эмбриолога | Дата размораживания спермы | Расход спермы | Подпись эмбриолога | |||||||
Дата сдачи спермы | Спермо-грамма | Число израсходованных порций спермы | Результат исследования размороженной спермы | Число оставшихся порций криоконсервированной спермы | ||||||||||||
N п/п | N донора спермы | Поступление спермы | Вид и среда криоконсервации | место хранения в криохранилище | Число порций спермы | Подпись эмбриолога | Дата размораживания спермы | Расход спермы | Номер медицинской карты амбулаторного больного (реципиента) | Подпись эмбриолога | |||
Дата сдачи спермы | Спермо-грамма | Число израсходованных порций спермы | Результат исследования размороженной спермы | Число оставшихся порций криоконсервирован-ной спермы | |||||||||
N п/п | Ф.И.О. пациентки | N медицинской карты амбулаторного больного | Дата криоконсервации | Число ооцитов | Вид и среда криоконсервации | Место хранения ооцитов | Подпись эмбриолога | Дата | Число размороженных ооцитов | Число оставшихся ооцитов | Число размноженных/число оплодотворенных ооцитов | Подпись эмбриолога |
N п/п | N донора ооцитов | Поступление ооцитов | Расход ооцитов | Номер медицинской карты амбулаторного больного (реципиента) | Подпись эмбриолога | ||||||
Дата забора ооцитов | Число ооцитов | Вид и среда криоконсервации | Место хранения ооцитов | Подпись эмбриолога | Дата инсеминации | Число размороженных ооцитов | Качество размороженных ооцитов | ||||