(Действующий) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н "О...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
ДатаДень циклаПеренесено эмбрионов1 2 3 4 более 4
Отменен по причине:
Особенности переноса
Пулевые щипцыДр.:
Смена катетера
Повторный перенос
Врач:

Осложнения

СГЯнетда1 ст.2 ст.3 ст.
Другие осложнения:
Лечениеамб.стац.
Врач___________________________________
Замечания:_______________________________________________________________

Криоконсервация эмбрионов/ооцитов

Дата криоконсервации
Число замороженных эмбрионов/ооцитов
Стадии и морфологическая оценка эмбрионов/ооцитов (по соломинкам)1.2.3.4.5 .6.7.8.9.
Время культивирования до КРИО
Криопротектор/Криосреда
N Дьюара/ кана-пенала
Кодировка/цвет
Замечания:_______________________________________________________________
Эмбриолог_____________________________

Перенос криоконсервированных эмбрионов

Дата размораживания
Число размороженных эмбрионов
Выживаемость
Фрагментация эмбрионов :
< 50%
> 50%
100%
Дата ЭТ
Число переносимых эмбрионов
Стадии развития эмбрионов на момент переноса
Замечания:_______________________________________________________________
Эмбриолог________________________________

Поддержка лютеиновой фазы цикла

Дата переноса
Наименование лекарственных препаратов

Диагностика беременности

Дата
День после ЭТ
ХГ
УЗИ
Врач__________________________________

Исход лечения

Беременность
(УЗИ, уровень ХГ)
Маточная (если многоплодная указать)
внематочная
Беременность не наступила
нет данных

Заключение по законченному циклу лечения и рекомендации:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата_______________________ Врач___________________________________
Приложение N 4
к приказу

Индивидуальная карта донора спермы

                                          ┌───────────────────┐
                 Анкета донора спермы     │                   │
                                          └───────────────────┘
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Дата рождения________________________Национальность______________________
Расовая принадлежность___________________________________________________
Место постоянной регистрации ____________________________________________
Контактный телефон_____________________________
Образование_________________________Профессия____________________________
Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) Какие:_________
Семейное положение (холост/женат/разведен)
Наличие детей (есть/нет)
Наследственные заболевания в семье (есть/нет)
Вредные привычки:
Курение (да/нет).
Употребление алкоголя (с частотой___________________)/не употребляю)
Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без
назначения врача
(никогда не употреблял/с частотой ______________________)/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Находится/не находится под диспансерным наблюдением в
кожно-венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере________
У какого врача-специалиста_______________________________________________