Среда__________________

Дата
N	Оценка ооцита	Оплодотворение	Дробление	Эмбрио перенос	GR	Прим.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Замечания________________________________________________________________

____________________________________

Эмбриолог________________________________

Протокол переноса свежих эмбрионов в полость матки

Дата		День цикла	Перенесено эмбрионов		1 2 3 4 более 4
Отменен по причине:
		Особенности переноса
	Пулевые щипцы			Др.:
	Смена катетера
	Повторный перенос

	Врач:

Осложнения

СГЯ	нет		да	1 ст.	2 ст.	3 ст.
Другие осложнения:
Лечение	амб.	стац.

Врач___________________________________

Замечания:_______________________________________________________________

Криоконсервация эмбрионов/ооцитов

Дата криоконсервации
Число замороженных эмбрионов/ооцитов
Стадии и морфологическая оценка эмбрионов/ооцитов (по соломинкам)	1.2.3.	4.5 .6.	7.8.9.
Время культивирования до КРИО
Криопротектор/Криосреда
N Дьюара/ кана-пенала
Кодировка/цвет

Замечания:_______________________________________________________________

Эмбриолог_____________________________

Перенос криоконсервированных эмбрионов

Дата размораживания

Число размороженных эмбрионов

Выживаемость

Фрагментация эмбрионов :

< 50%

> 50%

100%

Дата ЭТ

Число переносимых эмбрионов

Стадии развития эмбрионов на момент переноса

Замечания:_______________________________________________________________

Эмбриолог________________________________

Поддержка лютеиновой фазы цикла

Дата переноса

Наименование лекарственных препаратов

Диагностика беременности

Дата	День после ЭТ	ХГ	УЗИ

Врач__________________________________

Исход лечения

Беременность (УЗИ, уровень ХГ)	Маточная (если многоплодная указать)		внематочная		Беременность не наступила		нет данных

Беременность

(УЗИ, уровень ХГ)

Маточная (если многоплодная указать)

внематочная

Беременность не наступила

нет данных

Заключение по законченному циклу лечения и рекомендации:

_________________________________________________________________________

Дата_______________________ Врач___________________________________

Приложение N 4
к приказу

Индивидуальная карта донора спермы

                                          ┌───────────────────┐
                 Анкета донора спермы     │                   │
                                          └───────────────────┘

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Дата рождения________________________Национальность______________________

Расовая принадлежность___________________________________________________

Место постоянной регистрации ____________________________________________

Контактный телефон_____________________________

Образование_________________________Профессия____________________________

Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) Какие:_________

Семейное положение (холост/женат/разведен)

Наличие детей (есть/нет)

Наследственные заболевания в семье (есть/нет)

Вредные привычки:

Курение (да/нет).

Употребление алкоголя (с частотой___________________)/не употребляю)

Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без

назначения врача

(никогда не употреблял/с частотой ______________________)/регулярно)

Форма поиска

Протокол переноса свежих эмбрионов в полость матки

Осложнения

Криоконсервация эмбрионов/ооцитов

Перенос криоконсервированных эмбрионов

Поддержка лютеиновой фазы цикла

Диагностика беременности

Исход лечения

Заключение по законченному циклу лечения и рекомендации:

Индивидуальная карта донора спермы