(Действующий) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н "О...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
Дата
День цикла
Эндометрий (м-эхо)
Правый яичник (число и размер фолликулов)
Левый яичник (число и размер фолликулов)
Е2 (пг/мл)
Замечания:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Врач:____________________________________

Протокол трансвагинальной пункции фолликулов

ДатаВремяДень цикла
Жалобы___________________________________________________________.Состояние______. Кожные покровы и видимые слизистые_______________Пульс ______ уд./мин. А/Д _____ / ___________ мм рт.ст. Т______ С.
Пункция фолликулов
ПунктированоОсобенности операции:
Промыто
Ооцитов
Врач:
Анестезиологическое пособиеАД/мм рт.ст.Пульс уд./мин.
Врач:

Инсеминация

Сперма: мужа донора партнера
не подвергнутая криоконсервации криоконсервированная
Врач____________________________

Культивирование ооцитов и эмбрионов

Условия культивирования,
инсемиляция in vito ЭКО ЗИФТ ИКСИ ПЕСА ТЕСА ПГД КРИО
Среда__________________
Дата
N
Оценка ооцита
Оплодотворение
Дробление
Эмбрио перенос
GR
Прим.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Замечания________________________________________________________________
____________________________________
Эмбриолог________________________________

Протокол переноса свежих эмбрионов в полость матки

ДатаДень циклаПеренесено эмбрионов1 2 3 4 более 4
Отменен по причине:
Особенности переноса
Пулевые щипцыДр.:
Смена катетера
Повторный перенос
Врач:

Осложнения

СГЯнетда1 ст.2 ст.3 ст.
Другие осложнения:
Лечениеамб.стац.
Врач___________________________________
Замечания:_______________________________________________________________

Криоконсервация эмбрионов/ооцитов

Дата криоконсервации
Число замороженных эмбрионов/ооцитов
Стадии и морфологическая оценка эмбрионов/ооцитов (по соломинкам)1.2.3.4.5 .6.7.8.9.
Время культивирования до КРИО
Криопротектор/Криосреда
N Дьюара/ кана-пенала
Кодировка/цвет
Замечания:_______________________________________________________________
Эмбриолог_____________________________

Перенос криоконсервированных эмбрионов

Дата размораживания
Число размороженных эмбрионов
Выживаемость
Фрагментация эмбрионов :
< 50%
> 50%
100%
Дата ЭТ
Число переносимых эмбрионов
Стадии развития эмбрионов на момент переноса
Замечания:_______________________________________________________________
Эмбриолог________________________________

Поддержка лютеиновой фазы цикла

Дата переноса
Наименование лекарственных препаратов

Диагностика беременности

Дата
День после ЭТ
ХГ
УЗИ
Врач__________________________________

Исход лечения

Беременность
(УЗИ, уровень ХГ)
Маточная (если многоплодная указать)
внематочная
Беременность не наступила
нет данных

Заключение по законченному циклу лечения и рекомендации:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата_______________________ Врач___________________________________
Приложение N 4
к приказу

Индивидуальная карта донора спермы

                                          ┌───────────────────┐
                 Анкета донора спермы     │                   │
                                          └───────────────────┘
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Дата рождения________________________Национальность______________________
Расовая принадлежность___________________________________________________