Действующий
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1) Получатель: Генеральный секретариат Интерпола │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2) Отправитель: Интерпол Москва │
│(заполняется в НЦБ Интерпола) │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3) Дата и номер документа НЦБ Интерпола число/месяц/год: │
│(заполняется в НЦБ Интерпола) │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4) Дата и место изъятия банкнот: число/месяц/год: │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5) Описание известных подделок, зарегистрированных Интерполом │
│(если известен Индикатив Интерпола) │
│ │
├──────────────────┬───────────────────┬────────────────┬───────────────┤
│ Национальный │ Страна-эмиссионер │ Количество │ Индикатив │
│ денежный знак │ │изъятых банкнот │ Интерпола │
│ (DM, FF) │ │ │ │
│и его достоинство │ │ │ │
├──────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────┴───────────────────┴────────────────┴───────────────┤
│6) Описание подделок, не зарегистрированных Интерполом: │
│ │
│ а) Национальные банкноты (кроме американских долларов): │
│ │
├──────────────────┬────────────────────┬───────────────┬───────────────┤
│ Национальные │ Дата эмиссии или │Серийный номер │ Количество │
│ банкноты и их │ разрешения на нее │ │изъятых банкнот│
│ достоинство │ │ │ │
├──────────────────┼────────────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────┴────────────────────┴───────────────┴───────────────┤
│ │
│ б) Американские банкноты: │
│ │
├──────┬───────────┬─────┬──────┬──────┬────────┬───────┬─────────┬─────┤
│Досто-│ Серия, │Феде-│Конт- │Номер │ Номер │ Номер │ Год │Кол- │
│инство│ номер │раль-│роль- │квад- │ клише │ клише │ выпуска │ во │
│ │ банкноты │ ный │ ная │ранта │лицевой │оборот-│ (1977, │изъя-│
│ │ │резе-│буква │ │стороны │ ной │ 1981 и │ тых │
│ │ │рвный│ │ │ │стороны│ т.д.) │банк-│
│ │ │банк │ │ │ │ │ │ нот │
├──────┼───────────┼─────┼──────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼─────┤
│ 100 │ В │ SFO │ В │ 3 │ 218 │ 155 │ 1969С │ 7 │
│ │ 981962D │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┴───────────┴─────┴──────┴──────┴────────┴───────┴─────────┴─────┤
│ │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│7) Прилагаете ли Вы банкноты? Да │ │ Нет │ │ │
│ └─┘ └─┘ │