Действующий
Основной вид деятельности природопользователя ___________________________
_________________________________________________________________________
Местоположение объекта __________________________________________________
(местонахождение, площадь представляемого
_________________________________________________________________________
земельного участка с приложением карты (схемы) с указанием
_________________________________________________________________________
источников загрязнения, границ пользования (по видам), особо
_________________________________________________________________________
охраняемых зон и объектов)
Особые условия __________________________________________________________
(периодичность и форма отчетности, наименование
_________________________________________________________________________
контролирующей организации)
Ответственность природопользователя при несоблюдении требований условий,
содержащихся в лицензии _________________________________________________
Основание для выдачи настоящей лицензии _________________________________
Приложение к лицензии ___________________________________________________
Срок действия с "____"_____________ 19___ г. по "____"__________ 19___ г.
Дата выдачи "____"______________ 19___ г.
Лицензию выдал МП _____________________________________________
(подпись должностного лица, выдавшего
разрешение)
Лицензию получил _____________________________________________
(подпись должностного лица, получившего
лицензию)
Срок действия лицензии продлен до "____"______________ 19___ г.
Дата продления "____"______________ 19___ г.
Лицензию продлил МП _____________________________________________
(подпись должностного лица)
Приложение
к лицензии (разрешению)
на комплексное природопользование
(серия, номер, дата выдачи)

Примерный перечень
оказателей, характеризующих условия природопользования (указываются отдельно для периода строительства и для периода эксплуатации)

1. Использование земель:
а) площадь земель, изымаемых (изъятых) в постоянное и временное пользование (всего и по категориям земель - пашня, пастбища, сенокосы, леса, болота, солончаки и прочие несельскохозяйственные земли) (га);
б) ограничения по использованию земельных ресурсов (особо охраняемых земель, водоохранной зоны, СЗЗ, земель заповедного, рекреационного и историко-культурного назначения) (га);
в) объем земляных работ (выемки, карьеры, отвалы) (куб.м);
г) нарушения почвенного покрова (виды нарушений и площадь нарушенных земель) (га);
д) фоновые концентрации загрязняющих веществ в почвогрунтах до начала хозяйственной деятельности и уровни предельного загрязнения почвогрунтов (по компонентам, с указанием класса токсичности) (мг/кг);
е) условия снятия и сохранения плодородного слоя (площадь (га) и мощность (м) снимаемого слоя, условия складирования);
з) мероприятия по сохранению (восстановлению) почвенного плодородия и ликвидации последствий загрязнения (вид мероприятий и площадь) (га);
и) рекультивация земель (техническая и биологическая рекультивация, инженерная защита территории от загрязнения, подтопления, затопления по типам нарушений) (га).
2. Использование атмосферы:
а) предельно допустимые выбросы загрязняющих веществ отдельными источниками (по компонентам) (т/год, г/сек);
б) лимиты выбросов загрязняющих веществ отдельными источниками (по компонентам) (т/год, т/сек);
в) фоновые концентрации (до начала хозяйственной деятельности) и уровни предельных концентраций основных загрязняющих веществ в атмосферном воздухе) (мг/куб.м);
г) мероприятия по охране воздушного бассейна (в т.ч. по достижению ПДВ (ВСВ).
3. Использование водных ресурсов: