Действующий
N позиции счета | Номер полиса обязательного медицинского страхования | Сумма по счету (руб.) | Сумма не принятая к оплате (руб.) | Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Итого: |
сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации,
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи | Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования | ||||||||||||||
сальдо на начало отчетного периода | номер счета, дата | суммы счетов, предъявленных к возмещению (руб.) | Суммы счетов возмещенных (руб.) | суммы счетов, отказанных в возмещении (руб.) | сальдо на конец отчетного периода | сальдо на начало отчетного периода | номер счета, дата | суммы счетов, предъявленных к возмещению (руб.) | суммы счетов возмещенных (руб.) | суммы счетов, отказанных в возмещении (руб.) | сальдо на конец отчетного периода | ||||
N и дата счета | сумма (руб.) | N и дата счета | сумма (руб.) | N и дата счета | сумма (руб.) | N и дата счета | сумма (руб.) | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Итого: | |||||||||||||||
на оплату медицинской помощи застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования
N позиции счета | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Пол | Дата рождения | Место рождения | Данные документа, удостоверяющего личность | СНИЛС (при наличии) | N полиса обязательного меди-цинского страхования | Наименование страховой меди-цинской организации | Дата регистрации в качестве застрахованного лица | Вид оказанной меди-цинской помощи (код) | Диагноз в соответствии с МКБ-10 | Дата начала лечения | Дата оказания лечения | Объемы оказанной медицинской помощи | Профиль оказанной медицинской помощи (код) | Специальность меди-цинского работ-ника, оказавшего меди-цинскую помощь (код) | Тариф на оплату медицинской помощи | Стоимость оказанной медицинской помощи | Результат обращения за медицинской помощью (код) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
Руководитель медицинской организации ____________________________ Главный бухгалтер _______________________________
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования | Медицинская организация | ||||||||||||||
сальдо на начало года | номер счета, дата | сумма счета, предъявлено (руб.) | оплачено (руб.) | отказано (руб.) | сальдо на конец года | сальдо на начало года | номер счета, дата | сумма счета, предъявлено (руб.) | оплачено (руб.) | отказано (руб.) | сальдо на конец года | ||||
N и дата счета | сумма (руб.) | N и дата счета | сумма (руб.) | N и дата счета | сумма (руб.) | N и дата счета | сумма (руб.) | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Итого: | |||||||||||||||