(Действующий) Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/И...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"______________________" 20 ____ года
АКТ N ____ от______
о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету
___________________________________________________________________
(наименование территориального фонда по месту выдачи полиса ОМС)
по счету N ______ от _______
"_____"_____________20__г. N ______
Мы, нижеподписавшиеся,
______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
оказания медицинской помощи)
_____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
оказания медицинской помощи)
на основании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения,
полученных от
_____________________________________________________________________,
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования по месту страхования)
составили настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к возмещению,
составляет:
N позиции счета
Номер полиса обязательного медицинского страхования
Сумма по счету (руб.)
Сумма не принятая к оплате (руб.)
Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
1
2
3
4
5
Итого:
Руководитель подразделения
территориального фонда __________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Специалист подразделения
территориального фонда __________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Приложение N 18
к Методическим указаниям ФОМС
АКТ
сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации,
на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования,
по состоянию на ________________
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования
сальдо на начало отчетного периода
номер счета, дата
суммы счетов, предъявленных к возмещению (руб.)
Суммы счетов возмещенных (руб.)
суммы счетов, отказанных в возмещении (руб.)
сальдо на конец отчетного периода
сальдо на начало отчетного периода
номер счета, дата
суммы счетов, предъявленных к возмещению (руб.)
суммы счетов возмещенных (руб.)
суммы счетов, отказанных в возмещении (руб.)
сальдо на конец отчетного периода
N и дата счета
сумма (руб.)
N и дата счета
сумма (руб.)
N и дата счета
сумма (руб.)
N и дата счета
сумма (руб.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Итого:
Директор территориального фонда
по месту оказания медицинской помощи ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Директор территориального фонда
по месту выдачи полиса ОМС ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.