Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N...

составили настоящий Акт о том, что дополнительного рассмотрения требуют

следующие позиции реестра:

N позиции счета	Номер полиса обязательного медицинского страхования	Сумма по счету (руб.)	Сумма, не принятая к оплате (руб.)	Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
1	2	3	4	5
	Итого:

Руководитель подразделения

территориального фонда _________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Специалист подразделения

территориального фонда ________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Приложение N 17
к Методическим указаниям ФОМС

УТВЕРЖДАЮ

Директор

_________________________________

(наименование территориального

фонда обязательного медицинского

страхования по месту оказания

медицинской помощи)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

"______________________" 20 ____ года

АКТ N ____ от______

о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету

___________________________________________________________________

(наименование территориального фонда по месту выдачи полиса ОМС)

по счету N ______ от _______

"_____"_____________20__г. N ______

Мы, нижеподписавшиеся,

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения

территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту

оказания медицинской помощи)

_____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения

территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту

оказания медицинской помощи)

на основании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения,

полученных от

_____________________________________________________________________,

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования по месту страхования)

составили настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к возмещению,

составляет:

N позиции счета	Номер полиса обязательного медицинского страхования	Сумма по счету (руб.)	Сумма не принятая к оплате (руб.)	Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
1	2	3	4	5
	Итого:

Руководитель подразделения

территориального фонда __________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Специалист подразделения

территориального фонда __________________________

Форма поиска