(Действующий) Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/И...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
(фамилия, имя, имя, отчество (при наличии) руководителя
подразделения территориального фонда обязательного медицинского
страхования по выдачи получения полиса ОМС)
_______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
выдачи полиса ОМС)
на основании проведенного медико-экономического контроля реестра
счета, представленного
__________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования по месту оказания медицинской помощи)
составили настоящий Акт о том, что дополнительного рассмотрения требуют
следующие позиции реестра:
N позиции счета
Номер полиса обязательного медицинского страхования
Сумма по счету (руб.)
Сумма, не принятая к оплате (руб.)
Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
1
2
3
4
5
Итого:
Руководитель подразделения
территориального фонда _________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Специалист подразделения
территориального фонда ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Приложение N 17
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Директор
_________________________________
(наименование территориального
фонда обязательного медицинского
страхования по месту оказания
медицинской помощи)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"______________________" 20 ____ года
АКТ N ____ от______
о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету
___________________________________________________________________
(наименование территориального фонда по месту выдачи полиса ОМС)
по счету N ______ от _______
"_____"_____________20__г. N ______
Мы, нижеподписавшиеся,
______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
оказания медицинской помощи)
_____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
оказания медицинской помощи)
на основании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения,
полученных от