(Действующий) Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/И...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
фонда обязательного медицинского
страхования по месту выдачи полиса
ОМС)
____________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
АКТ N ______ "______________" 20 _______года
"_____"_____________20__г.
о причинах, требующих дополнительного рассмотрения
по счету N ____ от _________, полученному
от _____________________________________________________________________
(наименование территориального фонда по месту оказания медицинской
помощи)
Мы, нижеподписавшиеся,
____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, имя, отчество (при наличии) руководителя
подразделения территориального фонда обязательного медицинского
страхования по выдачи получения полиса ОМС)
_______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
выдачи полиса ОМС)
на основании проведенного медико-экономического контроля реестра
счета, представленного
__________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования по месту оказания медицинской помощи)
составили настоящий Акт о том, что дополнительного рассмотрения требуют
следующие позиции реестра:
N позиции счета
Номер полиса обязательного медицинского страхования
Сумма по счету (руб.)
Сумма, не принятая к оплате (руб.)
Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
1
2
3
4
5
Итого:
Руководитель подразделения
территориального фонда _________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Специалист подразделения
территориального фонда ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Приложение N 17
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Директор
_________________________________
(наименование территориального
фонда обязательного медицинского
страхования по месту оказания
медицинской помощи)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"______________________" 20 ____ года
АКТ N ____ от______
о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету
___________________________________________________________________