Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N...

лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории

_______________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

за период с _____________ по _________________

Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)

N позиции счета	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказан-ной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Объемы оказанной медицинской помощи	Профиль оказанной медицинской помощи код)	Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)	Тариф на оплату медицинской помощи	Стоимость оказанной медицинской помощи	Результат обращения за медицинской помощью (код)	Результат проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (принято к оплате либо отклонено от оплаты)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

Руководитель территориального

фонда ОМС ______________________________ Главный бухгалтер _______________________________

(подпись, расшифровка подписи) (подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель _________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Дата _________________

Приложение N 16
к Методическим указаниям ФОМС

УТВЕРЖДАЮ

Директор

____________________________________

(наименование территориального

фонда обязательного медицинского

страхования по месту выдачи полиса

ОМС)

____________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

АКТ N ______ "______________" 20 _______года

"_____"_____________20__г.

о причинах, требующих дополнительного рассмотрения

по счету N ____ от _________, полученному

от _____________________________________________________________________

(наименование территориального фонда по месту оказания медицинской

помощи)

Мы, нижеподписавшиеся,

____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, имя, отчество (при наличии) руководителя

подразделения территориального фонда обязательного медицинского

страхования по выдачи получения полиса ОМС)

_______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения

территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту

выдачи полиса ОМС)

на основании проведенного медико-экономического контроля реестра

счета, представленного

__________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования по месту оказания медицинской помощи)

составили настоящий Акт о том, что дополнительного рассмотрения требуют

следующие позиции реестра:

N позиции счета	Номер полиса обязательного медицинского страхования	Сумма по счету (руб.)	Сумма, не принятая к оплате (руб.)	Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
1	2	3	4	5
	Итого:

Руководитель подразделения

Форма поиска