(Действующий) Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/И...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
за период с _______________________ по ___________________________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории
которого выдан полис обязательного медицинского страхования
N позиции реестра
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Пол
Дата рождения
Место рождения
Данные документа, удостоверяющего личность
СНИЛС (при наличии)
N полиса обязательного медицинского страхования
Вид оказанной медицинской помощи (код)
Диагноз в соответствии с МКБ-10
Дата начала лечения
Дата окончания лечения
Объемы оказанной медицинской помощи
Профиль оказанной медицинской помощи (код)
Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)
Тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу
Стоимость оказанной медицинской помощи
Результат обращения за медицинской помощью (код)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Руководитель медицинской
организации ______________________________ Главный бухгалтер ______________________________
(подпись, расшифровка подписи) (подпись, расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Дата _________________
Приложение N 15
к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТОВ N ______ от ____________
на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях
_______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории
_______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
за период с _____________ по _________________
Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)
N позиции счета
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Пол
Дата рождения
Место рождения
Данные документа, удостоверяющего личность
N полиса обязательного медицинского страхования
Вид оказан-ной медицинской помощи (код)
Диагноз в соответствии с МКБ-10
Дата начала лечения
Дата окончания лечения
Объемы оказанной медицинской помощи
Профиль оказанной медицинской помощи код)
Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)
Тариф на оплату медицинской помощи
Стоимость оказанной медицинской помощи
Результат обращения за медицинской помощью (код)
Результат проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (принято к оплате либо отклонено от оплаты)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Руководитель территориального
фонда ОМС ______________________________ Главный бухгалтер _______________________________
(подпись, расшифровка подписи) (подпись, расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель _________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Дата _________________
Приложение N 16
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Директор
____________________________________
(наименование территориального
фонда обязательного медицинского
страхования по месту выдачи полиса
ОМС)
____________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
АКТ N ______ "______________" 20 _______года
"_____"_____________20__г.
о причинах, требующих дополнительного рассмотрения
по счету N ____ от _________, полученному
от _____________________________________________________________________
(наименование территориального фонда по месту оказания медицинской
помощи)
Мы, нижеподписавшиеся,
____________________________________________________________________,