Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N...

Исполнитель________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Дата _________________

Приложение N 13
к Методическим указаниям ФОМС

АКТ N ____ от __________ 20____ г.

сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому

страхованию по состоянию на ___________20___года

(месяц)

______________________________________ _________________________________________________________

(наименование медицинской организации) (наименование страховой медицинской организации (филиала)

(руб.)
N п/п	Наименование показателя	По данным медицинской организации	По данным страховой медицинской организации (филиала)
1.	Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца
2.	Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц
3.	Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:
3.1	по результатам медико-экономического контроля
3.2	по результатам медико-экономической экспертизы
3.3	по результатам экспертизы качества медицинской помощи
4.	Перечисленная сумма средств
5.	Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца

Руководитель медицинской организации ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер медицинской организации _____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Директор страховой медицинской

организации (филиала) _______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер страховой _______________ _______________________

медицинской организации (филиала) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение N 14
к Методическим указаниям ФОМС

РЕЕСТР СЧЕТА N ______ от ____________

______________________________________________________________________

(наименование медицинской организации и код ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с _______________________ по ___________________________

на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории

которого выдан полис обязательного медицинского страхования

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказанной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Объемы оказанной медицинской помощи	Профиль оказанной медицинской помощи (код)	Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)	Тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу	Стоимость оказанной медицинской помощи	Результат обращения за медицинской помощью (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

Руководитель медицинской

организации ______________________________ Главный бухгалтер ______________________________

(подпись, расшифровка подписи) (подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель ________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Дата _________________

Приложение N 15
к Методическим указаниям ФОМС

РЕЕСТР СЧЕТОВ N ______ от ____________

на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях

_______________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории

_______________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

за период с _____________ по _________________

Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)

N позиции счета	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказан-ной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Объемы оказанной медицинской помощи	Профиль оказанной медицинской помощи код)	Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)	Тариф на оплату медицинской помощи	Стоимость оказанной медицинской помощи	Результат обращения за медицинской помощью (код)	Результат проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (принято к оплате либо отклонено от оплаты)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

Форма поиска