Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N...

фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя страховой медицинской

организации (филиала))

ЗАЯВКА

на получение целевых средств

на авансирование оплаты медицинской помощи

на ___________20___года

(месяц)

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного

медицинского страхования от ____________ N ______ прошу предоставить

средства на авансирование оплаты медицинской помощи на _________ 20__ г.

(месяц)

Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	значение показателя
Среднемесячный объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб.	01
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи	02
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб.	03

Директор страховой медицинской

организации (филиала) ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение N 12
к Методическим указаниям ФОМС

РЕЕСТР СЧЕТОВ

______________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с __________________________ по ______________________________

на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в _________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Дан-ные доку-мента, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного меди-цинского страхования	Вид оказанной меди-цинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Дата начала и дата окончания лечения	Объемы оказанной меди-цинской помощи	Профиль оказанной медицинской помощи (код)	Специальность меди-цинского работника, оказавшего меди-цинскую по-мощь (код)	Тариф на оплату медицинской помощи, оказан-ной застрахованному лицу	Стоимость оказанной медицинской помощи	Результат обращения за медицинской помощью (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Главный бухгалтер _________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Дата _________________

Приложение N 13
к Методическим указаниям ФОМС

АКТ N ____ от __________ 20____ г.

сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому

страхованию по состоянию на ___________20___года

(месяц)

______________________________________ _________________________________________________________

(наименование медицинской организации) (наименование страховой медицинской организации (филиала)

(руб.)
N п/п	Наименование показателя	По данным медицинской организации	По данным страховой медицинской организации (филиала)
1.	Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца
2.	Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц
3.	Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:
3.1	по результатам медико-экономического контроля
3.2	по результатам медико-экономической экспертизы
3.3	по результатам экспертизы качества медицинской помощи
4.	Перечисленная сумма средств
5.	Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца

Руководитель медицинской организации ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер медицинской организации _____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Директор страховой медицинской

организации (филиала) _______________ _______________________

Форма поиска