Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N...

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П. дата

Приложение N 11
к Методическим указаниям ФОМС

от N________

Директору _______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________

(наименование территориального фонда ОМС)

от ______________________________________

(должность, наименование страховой

медицинской организации (филиала),

фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя страховой медицинской

организации (филиала))

ЗАЯВКА

на получение целевых средств

на авансирование оплаты медицинской помощи

на ___________20___года

(месяц)

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного

медицинского страхования от ____________ N ______ прошу предоставить

средства на авансирование оплаты медицинской помощи на _________ 20__ г.

(месяц)

Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	значение показателя
Среднемесячный объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб.	01
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи	02
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб.	03

Директор страховой медицинской

организации (филиала) ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение N 12
к Методическим указаниям ФОМС

РЕЕСТР СЧЕТОВ

______________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с __________________________ по ______________________________

на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в _________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Дан-ные доку-мента, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного меди-цинского страхования	Вид оказанной меди-цинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Дата начала и дата окончания лечения	Объемы оказанной меди-цинской помощи	Профиль оказанной медицинской помощи (код)	Специальность меди-цинского работника, оказавшего меди-цинскую по-мощь (код)	Тариф на оплату медицинской помощи, оказан-ной застрахованному лицу	Стоимость оказанной медицинской помощи	Результат обращения за медицинской помощью (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Главный бухгалтер _________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Дата _________________

Приложение N 13
к Методическим указаниям ФОМС

АКТ N ____ от __________ 20____ г.

сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому

страхованию по состоянию на ___________20___года

Форма поиска