Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N...

Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	значение показателя
Численность застрахованных лиц, человек	01
Размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам, руб.	02
Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам), руб.	03
Сумма средств, полученная по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц, руб.	04
ИТОГО, объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, руб. (стр.02+ стр. 03-стр.04)	05

Директор страховой медицинской

организации (филиала) ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П. дата

Приложение N 11
к Методическим указаниям ФОМС

от N________

Директору _______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________

(наименование территориального фонда ОМС)

от ______________________________________

(должность, наименование страховой

медицинской организации (филиала),

фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя страховой медицинской

организации (филиала))

ЗАЯВКА

на получение целевых средств

на авансирование оплаты медицинской помощи

на ___________20___года

(месяц)

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного

медицинского страхования от ____________ N ______ прошу предоставить

средства на авансирование оплаты медицинской помощи на _________ 20__ г.

(месяц)

Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	значение показателя
Среднемесячный объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб.	01
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи	02
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб.	03

Директор страховой медицинской

организации (филиала) ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение N 12
к Методическим указаниям ФОМС

РЕЕСТР СЧЕТОВ

______________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с __________________________ по ______________________________

на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в _________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Дан-ные доку-мента, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного меди-цинского страхования	Вид оказанной меди-цинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Дата начала и дата окончания лечения	Объемы оказанной меди-цинской помощи	Профиль оказанной медицинской помощи (код)	Специальность меди-цинского работника, оказавшего меди-цинскую по-мощь (код)	Тариф на оплату медицинской помощи, оказан-ной застрахованному лицу	Стоимость оказанной медицинской помощи	Результат обращения за медицинской помощью (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Главный бухгалтер _________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель________________________________

Форма поиска