(Действующий) Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/И...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
(наименование территориального фонда ОМС)
от ______________________________________
(должность, наименование страховой
медицинской организации (филиала),
фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя страховой медицинской
организации (филиала))
ЗАЯВКА
на получение целевых средств
на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь
за ___________20___года
(месяц)
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования от ____________ N ____ прошу предоставить
средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского
страхования за __________ 20__ года.
(месяц)
Сведения о страховой медицинской организации
Наименование показателя
N строки
значение показателя
Численность застрахованных лиц, человек
01
Размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам, руб.
02
Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам), руб.
03
Сумма средств, полученная по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц, руб.
04
ИТОГО, объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, руб. (стр.02+ стр. 03-стр.04)
05
Директор страховой медицинской
организации (филиала) ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. дата
Приложение N 11
к Методическим указаниям ФОМС
от N________
Директору _______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
от ______________________________________
(должность, наименование страховой
медицинской организации (филиала),
фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя страховой медицинской
организации (филиала))
ЗАЯВКА
на получение целевых средств
на авансирование оплаты медицинской помощи
на ___________20___года
(месяц)
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования от ____________ N ______ прошу предоставить
средства на авансирование оплаты медицинской помощи на _________ 20__ г.
(месяц)
Сведения о страховой медицинской организации
Наименование показателя
N строки
значение показателя
Среднемесячный объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб.
01
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи
02
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб.
03
Директор страховой медицинской
организации (филиала) ___________ _______________________