Действующий
| Полное наименование медицинской организации | 1 | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой | 1.1 | |
| Краткое наименование медицинской организации | 2 | |
| Адрес (место) нахождения медицинской организации | 3 | |
| Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой | 3.1 | |
| Код причины постановки на учет (КПП) | 4 | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | 5 | |
| Организационно-правовая форма медицинской организации | 6 | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты | 7 | |
| Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой | 7.1 | |
| Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность | 8 | |
| Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования | 9 |
(руб.) | |||
N п/п | Наименование показателя | По данным страховой медицинской организации (филиала) | По данным территориального фонда обязательного медицинского страхования |
| 1. | Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на начало месяца, | x | |
| в том числе: | |||
| 2. | Объем поступивших (направленных) целевых средств всего, в том числе: | ||
| 2.1. | по дифференцированным подушевым нормативам | ||
| 2.2. | за счет остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды | ||
| 2.3. | из средств нормированного страхового запаса | ||
| 3. | Объем поступивших средств, предназначенных на расходы на ведение дела страховой медицинской организации | ||
| 4. | Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | x | |
| 5. | Средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц | x | |
| 6. | Направлено средств на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи | x | |
| 7. | Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, в том числе: | x | |
| 7.1. | средства, предназначенные на расходы на ведение дела страховой медицинской организации; | ||
| 7.2. | средства, сформированные по результатам проведения медико-экономической экспертизы; | x | |
| 7.3. | средства, сформированные по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи; | x | |
| 7.4. | средства, сформированные по результатам уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; | x | |
| 7.5. | средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи; | x | |
| 8. | Остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд; | ||
| 9. | Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на конец отчетного периода | x | |