(Действующий) Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/И...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
фонда ОМС)
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество(при
наличии)руководителя медицинской
организации,
_______________________________
наименование медицинской
организации
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования
Прошу включить ________________________________________
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования ____________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о медицинской организации для включения в реестр
медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования.
Полное наименование медицинской организации
1
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
1.1
Краткое наименование медицинской организации
2
Адрес (место) нахождения медицинской организации
3
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
3.1
Код причины постановки на учет (КПП)
4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
5
Организационно-правовая форма медицинской организации
6
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
7
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
7.1
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность
8
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
9
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования ознакомлен.
Руководитель медицинской
организации _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
______________________
(число, месяц, год)
Приложение N 8
к Методическим указаниям ФОМС
АКТ N___ от ________ 20____ г.
сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования
по состоянию на ___________ 20___ года
(месяц)
________________________________________ ________________________________________________
(наименование территориального фонда (наименование страховой медицинской организации
обязательного медицинского страхования) (филиала)
(руб.)
N п/п
Наименование показателя
По данным страховой медицинской организации (филиала)
По данным территориального фонда обязательного медицинского страхования
1.Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на начало месяца,
x
в том числе:
2.Объем поступивших (направленных) целевых средств всего, в том числе:
2.1.по дифференцированным подушевым нормативам
2.2.за счет остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды
2.3.из средств нормированного страхового запаса
3.Объем поступивших средств, предназначенных на расходы на ведение дела страховой медицинской организации
4.Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
x
5.Средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц
x
6.Направлено средств на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи
x
7.Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, в том числе:
x
7.1.средства, предназначенные на расходы на ведение дела страховой медицинской организации;
7.2.средства, сформированные по результатам проведения медико-экономической экспертизы;
x
7.3.средства, сформированные по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи;
x
7.4.средства, сформированные по результатам уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
x
7.5.средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи;
x
8.Остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд;
9.Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на конец отчетного периода
x
Директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Директор страховой медицинской
организации (филиала) _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ _______________________