(Действующий) Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/И...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
(число, месяц, год)
по причине ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
_____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
___________________________
(дата заявления)
Приложение N 7
к Методическим указаниям ФОМС
Директору _____________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________
(наименование территориального
фонда ОМС)
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество(при
наличии)руководителя медицинской
организации,
_______________________________
наименование медицинской
организации
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования
Прошу включить ________________________________________
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования ____________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о медицинской организации для включения в реестр
медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования.
Полное наименование медицинской организации
1
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
1.1
Краткое наименование медицинской организации
2
Адрес (место) нахождения медицинской организации
3
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
3.1
Код причины постановки на учет (КПП)
4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
5
Организационно-правовая форма медицинской организации
6
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
7
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
7.1
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность
8
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
9
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования ознакомлен.
Руководитель медицинской
организации _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
______________________
(число, месяц, год)
Приложение N 8
к Методическим указаниям ФОМС
АКТ N___ от ________ 20____ г.
сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования
по состоянию на ___________ 20___ года
(месяц)
________________________________________ ________________________________________________