(Действующий) Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/И...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
организации (филиала)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об исключении из реестра страховых медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования _____________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Прошу исключить ____________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ____________
(наименование субъекта Российской Федерации)
с ________________
(число, месяц, год)
по причине ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
_____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
___________________________
(дата заявления)
Приложение N 7
к Методическим указаниям ФОМС
Директору _____________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________
(наименование территориального
фонда ОМС)
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество(при
наличии)руководителя медицинской
организации,
_______________________________
наименование медицинской
организации
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования
Прошу включить ________________________________________
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования ____________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о медицинской организации для включения в реестр
медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования.
Полное наименование медицинской организации
1
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
1.1
Краткое наименование медицинской организации
2
Адрес (место) нахождения медицинской организации
3
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
3.1
Код причины постановки на учет (КПП)
4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
5
Организационно-правовая форма медицинской организации
6
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
7
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
7.1
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность
8
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
9
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования ознакомлен.
Руководитель медицинской