(Действующий) Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/И...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
(при наличии)
____________________________________
(наименование территориального
фонда ОМС)
от __________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя страховой
медицинской организации (филиала)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования
Прошу включить _____________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации
(филиала))
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность
в сфере обязательного медицинского страхования _________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр
страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования.
Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ
1
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)
2
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации
3
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации
4
Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)
5
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации
7
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
8
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты
9
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)
10
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления
11
Копия лицензии прилагается.
С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
ознакомлен.
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
_______________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
___________________________
(дата заявления)
Приложение N 6
к Методическим указаниям ФОМС
Директору __________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________
(наименование территориального фонда)
от
____________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
руководителя страховой медицинской
организации (филиала)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об исключении из реестра страховых медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования _____________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Прошу исключить ____________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ____________
(наименование субъекта Российской Федерации)