Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N...

Члены комиссии:

1. _________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

2. _________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

3. _________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Акт получил _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись представителя

территориального фонда обязательного медицинского страхования)

"___" __________ 20___ г. "___" __________ 20___ г.

М.П. М.П.

страховой медицинской организации территориального фонда

(филиала) обязательного медицинского

страхования

СОГЛАСОВАНО

Директор территориального

фонда обязательного

медицинского страхования

________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

"___" _____________ 20__ г.

Приложение N 5
к Методическим указаниям ФОМС

Директору __________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

____________________________________

(наименование территориального

фонда ОМС)

от __________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

(при наличии) руководителя страховой

медицинской организации (филиала)

УВЕДОМЛЕНИЕ

об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского

страхования

Прошу включить _____________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации

(филиала))

в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность

в сфере обязательного медицинского страхования _________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр

страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере

обязательного медицинского страхования.

Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ	1
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)	2
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации	3
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации	4
Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)	5
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	6
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации	7
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты	8
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты	9
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)	10
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления	11

Копия лицензии прилагается.

С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

ознакомлен.

Форма поиска