Действующий
Заявление о выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования или переоформлении полиса заполняется застрахованным лицом (или представителем застрахованного лица, законным представителем), от руки или машинописным способом, которое подается в страховую медицинскую организацию (филиал) лично или с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети "Интернет", через официальный сайт территориального фонда или единый портал государственных услуг.
При заполнении заявления о выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования или переоформлении полиса исправления не допускаются.
Заявление о выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала), принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания, и скрепляется печатью страховой медицинской организации.
4. Образец акта списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными (или невостребованными) (приложение N 4).
Акт списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными (или невостребованными), составляется комиссией, включающей представителей территориального фонда и страховой медицинской организации (филиала), при оформлении решения о списании и уничтожении полисов обязательного медицинского страхования и временных свидетельств и служит основанием для отражения в бухгалтерском учете выбытия указанных объектов учета.
Акт оформляется в трех экземплярах. Один экземпляр оформленного надлежащим образом Акта, согласованного в установленном порядке и утвержденного руководителями территориального фонда и страховой медицинской организации (филиала), передается в территориальный фонд, один - в бухгалтерию страховой медицинской организации (филиала), один остается у материально-ответственного лица страховой медицинской организации (филиала).
5. Образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций (приложение N 5).
Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций заполняется страховой медицинской организацией (филиалом) и представляется в территориальный фонд на бумажном носителе или в электронном виде в срок до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация (филиал) намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, с указанием субъекта Российской Федерации.
При выявлении территориальным фондом несоответствия сведений, указанных в уведомлении, данным документов, страховой медицинской организации (филиалу) предлагается внести уточнения в уведомление с учетом срока, установленного частью 10 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон).
Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда в сети "Интернет".
К уведомлению прилагается копия лицензии страховой медицинской организации и иных документов, подтверждающих сведения, указанные в уведомлении, заверенные подписью руководителя страховой медицинской организации (филиала) и печатью страховой медицинской организации (филиала). В случае предоставления уведомления за подписью руководителя филиала страховой медицинской организации к документам прилагается копия доверенности, подтверждающая полномочия директора филиала.
Уведомление подписывается руководителем страховой медицинской организации (филиала), с указанием даты и заверяется печатью страховой медицинской организации (филиала). Наряду с этим, уведомление содержит подпись руководителя страховой медицинской организации (филиала), подтверждающую его информированность об условиях деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
6. Образец уведомления об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (приложение N 6).
Страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций на основании уведомления, направленного в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году участия в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляющая деятельность по обязательному медицинскому страхованию в субъекте Российской Федерации в предшествующем году на основании договора о финансовом обеспечении, направляет в территориальный фонд уведомление о досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении в соответствии с частью 15 статьи 38 Федерального закона, с указанием субъекта Российской Федерации. Данное уведомление является основанием для исключения страховой медицинской организации из реестра на предшествующий год и последующий. При этом страховая медицинская организация выполняет обязательства, определенные пунктом 2.29 договора о финансовом обеспечении".
Уведомление представляется на бумажном носителе или в электронном виде за три месяца до даты расторжения договора о финансовом обеспечении.
Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда в сети "Интернет".
Уведомление подписывается руководителем страховой медицинской организации (филиала) с указанием даты. Подпись руководителя страховой медицинской организации (филиала) скрепляется печатью.
"Страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций на основании уведомления, направленного в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году участия в сфере обязательного медицинского страхования, может до заключения договора о финансовом обеспечении направить в территориальный фонд просьбу об исключении из реестра в предшествующем году и информировании ее о факте исключения.
7. Образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования медицинских организаций (приложение N 7).
Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования медицинских организаций заполняется медицинской организацией и представляется в территориальный фонд на бумажном носителе или в электронном виде в срок до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, или в иной срок, установленный комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с указанием субъекта Российской Федерации.
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, (строка 9) указываются в разрезе профилей отделений и врачебных специальностей.
При выявлении территориальным фондом несоответствия сведений, указанных в уведомлении, данным документов, срок представления уведомления уточняется с учетом срока, установленного частью 2 статьи 15 Федерального закона.
Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда в сети "Интернет".
Уведомление подписывается руководителем медицинской организации, с указанием даты, и содержит подпись руководителя медицинской организации, подтверждающую его информированность об условиях деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направленного в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию может направить в территориальный фонд просьбу об исключении из реестра и информировании ее о факте исключения.
8. Образец акта сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (приложение N 8).
Акт сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении составляется ежемесячно и формируется по состоянию на 1-е число месяца, следующего за отчетным. В акте указываются сведения об остатках целевых средств на начало и конец отчетного периода и сведения о движении средств в отчетном периоде по данным бухгалтерского учета территориального фонда и данным бухгалтерского учета страховой медицинской организации (филиала).
Акт составляется в целях выявления и устранения причины возникновения расхождений и при их наличии служит основанием для корректировки остатков средств обязательного медицинского страхования в данных бухгалтерского учета территориального фонда или страховой медицинской организации (филиала).
Акт составляется в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, и подписывается руководителем и главным бухгалтером территориального фонда и страховой медицинской организации (филиала), с указанием расшифровки подписи и даты. Подписи скрепляются печатями организаций.
Заявка используется при оформлении операций по авансированию медицинской помощи медицинской организацией в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи).
Заявка формируется медицинской организацией ежемесячно в объеме, установленном договором на оказание и оплату медицинской помощи и представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в установленный договором срок.
Медицинские организации, финансирование которых осуществляется по тарифу на основе подушевого норматива финансирования исходя из численности прикрепленных застрахованных лиц, заявку на авансирование медицинской помощи не формируют.
Заявка подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации, с расшифровкой подписи и указанием даты. Подписи скрепляются печатью организации.
10. Образец заявки на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (приложение N 10).
Заявка используется при направлении целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор о финансовом обеспечении).
Заявка формируется страховой медицинской организацией ежемесячно в объеме, установленном договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и Правилами обязательного медицинского страхования, в установленный договором срок.
По строке 01 (численность застрахованных лиц) отражается численность застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации, определенная как среднее значение между количеством застрахованных на первое число отчетного месяца и первое число текущего месяца. В случае, когда территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, направлены сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, указанные сведения учитываются при расчете численности лиц, застрахованных в данной страховой медицинской организации, и, соответственно, размера дифференцированного подушевого норматива.
По строке 02 отражается размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам.
По строке 03 отражается размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. Строка 03 заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам.
По строке 04 отражается сумма средств, полученная по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц (месяц, указанный в наименовании заявки).
Заявка подписывается руководителем и главным бухгалтером страховой медицинской организации, с расшифровкой подписи и указанием даты и заверяется печатью страховой медицинской организации.
11. Образец заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (приложение N 11).
Заявка используется при направлении целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи в рамках договора о финансовом обеспечении.
Заявка формируется страховой медицинской организацией ежемесячно в объеме не более объема, установленного приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", в установленный договором срок.
По строке 01 (среднемесячный объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи) отражается среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора о финансовом обеспечении (в случае периода действия договора менее трех месяцев).
По строке 02 отражается процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи, в рамках которого осуществляется авансирование медицинской на указанный в заявке месяц в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.