(Действующий) Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/И...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
*(13) В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 3.2. - 3.10. заявления не заполняются.
*(14) Нужное подчеркнуть.
Приложение N 4
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
страховой медицинской
организации (филиала)
______________________
(подпись, расшифровка подписи)
м. п.
"____" ______________ 20___ г.
Акт N _____
списания и уничтожения полисов обязательного страхования и
временных свидетельств, признанных недействительными (или
невостребованными) за ____________________20____ г.
_________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования
и временных свидетельств в составе:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника
страховой медицинской организации (филиала)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника
территориального фонда обязательного медицинского страхования)
составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ______ 20___ г.
N стр.
Бумажные полисы (штук)
Электронные полисы (штук)
Временные свидетельства (штук)
1
2
3
4
5
Признано недействительными (или невостребованными), всего
1
Списано и уничтожено
2
Члены комиссии:
1. _________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
2. _________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
3. _________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Акт получил _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись представителя
территориального фонда обязательного медицинского страхования)
"___" __________ 20___ г. "___" __________ 20___ г.
М.П. М.П.
страховой медицинской организации территориального фонда
(филиала) обязательного медицинского
страхования
СОГЛАСОВАНО
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
"___" _____________ 20__ г.