(Действующий) Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/И...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
┌────┐
│ │ лицо без определённого места жительства*(8)
└────┘
1.14. Адрес места пребывания*(9) (указывается в случае пребывания
гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту
жительства):
                        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘
б) субъект Российской Федерации ____________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ______________________ г) город ___________________________
д) населенный пункт _____________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства в Российской Федерации*(10):
а) вид документа ________________________
б) серия ________________ в) номер __________________
г) кем и когда выдан __________________________________________
1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа,
подтверждающего право на проживание (временного проживания) на
территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без
гражданства): с __________ по _______________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______
при наличии)
1.18. Контактная информация:
1.18.1. Телефон (с кодом): домашний _______ служебный _______
1.18.2. Адрес электронной почты ________________.
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных
данных*(11)
2.1. Фамилия ______________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.2. Имя __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью полисе)
2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в полисе)
                       ┌──┐      ┌──┐
2.4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
└──┘ └──┘
2.5. Дата рождения: _____________________________
(число, месяц, год)
2.6. Место рождения: ______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
3. Сведения о представителе застрахованного лица*(12)
          ┌───┐
3.1 │ │
└───┘
3.2. Фамилия ______________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
3.3. Имя __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии) _______________________________________