Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N...

1. Сведения о застрахованном лице

           ┌──┐
     1.1.  │  │  Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)
           └──┘  страховой медицинской организации*(3)

1.2. Фамилия _______________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность*(4))

1.3. Имя ___________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.4. Отчество (при наличии)*(5) ____________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем

личность)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

┌───┐
│   │ 1) работающий гражданин Российской Федерации;
│   │
├───┤
│   │ 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации
│   │ иностранный гражданин;
├───┤
│   │ 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный
│   │ гражданин;
├───┤
│   │ 4) работающее лицо без гражданства;
│   │
├───┤
│   │ 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
│   │ соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
├───┤
│   │ 6) неработающий гражданин Российской Федерации;
│   │
├───┤
│   │ 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации
│   │ иностранный гражданин;
├───┤
│   │ 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации
│   │ иностранный гражданин;
├───┤
│   │ 9) неработающее лицо без гражданства;
│   │
├───┤
│   │ 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
│   │ соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
└───┘

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи

высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным

законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных

граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и

приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом*(6)

________________________________________________________ .

(подпись застрахованного лица или его представителя)

                       ┌──┐      ┌──┐
      1.6. Пол: муж.   │  │ жен. │  │ (нужное отметить знаком "V")
                       └──┘      └──┘

1.7. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

1.8. Место рождения: ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.9. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________

1.10. Серия ________ 1.10. Номер _____________________

1.11. Дата выдачи _________________________________________________

1.12. Гражданство:_________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской

Федерации*(7):

                        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
     а) почтовый индекс │  │  │  │  │  │  │
                        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

б) субъект Российской Федерации ____________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район ______________________ г) город ___________________________

д) населенный пункт _____________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____

к) дата регистрации по месту жительства _____________________

┌────┐
│    │        лицо без определённого места жительства*(8)
└────┘

1.14. Адрес места пребывания*(9) (указывается в случае пребывания

гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту

жительства):

                        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
     а) почтовый индекс │  │  │  │  │  │  │
                        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

б) субъект Российской Федерации ____________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район ______________________ г) город ___________________________

Форма поиска