Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N...

6. Место рождения :__________________________________________

7. Гражданство: _____________________________________________

8. Адрес места пребывания:

                        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
     а) почтовый индекс │  │  │  │  │  │  │
                        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

б) субъект Российской Федерации ____________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район ______________________ г) город ___________________________

д) населенный пункт _____________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____

9. Контактная информация*(**):

9.1. Телефон (с кодом): служебный _______ _______

9.2. Адрес электронной почты: ________________.

____________________________ ____________________________

(подпись представителя (расшифровка подписи)

ходатайствующей организации)

Дата: ___________________ М.П.

(число, месяц, год)

______________________________

* Со слов гражданина или по другим основаниям

** Представляется информация о ходатайствующей организации

Приложение N 3
к Методическим указаниям ФОМС

В ______________________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса*(1)

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь)

(нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об

обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" нужное

отметить знаком "V"):

┌─────┐                                  ┌────┐
│     │1) переоформленный полис          │   5│1) в форме бумажного
│     │обязательного медицинского        │    │бланка;
│     │страхования;                      │   .│
├─────┤                                  ├────┤
│     │2) дубликат полиса обязательного  │   6│2) в форме пластиковой
│     │медицинского страхования          │    │карты с электронным
│     │                                  │   .│носителем;
├─────┤                                  ├────┤
│     │                                  │   7│3) в составе
│     │                                  │    │универсальной электронной
│     │                                  │   .│карты гражданина
└─────┘                                  └────┘

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

┌────┐
│    │ 1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты
│    │ или места рождения, места жительства;
├────┤
│    │ 2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся
│    │ в полисе;
├────┤
│    │ 3) ветхостью и непригодностью полиса;
│    │
├────┤
│    │ 4) утратой ранее выданного полиса;
│    │
├────┤
│    │ 5) окончанием срока действия полиса*(2).
│    │
└────┘

1. Сведения о застрахованном лице

           ┌──┐
     1.1.  │  │  Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)
           └──┘  страховой медицинской организации*(3)

1.2. Фамилия _______________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность*(4))

1.3. Имя ___________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.4. Отчество (при наличии)*(5) ____________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем

личность)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

Форма поиска