Действующий
наименование, дату, на которую представлены содержащиеся в образце сведения (дата формирования сведений);
наименование структурного подразделения организации, в котором сформированы сведения (или его обособленного подразделения (филиала);
Содержательная часть образца представляется в виде табличной и (или) текстовой частей, содержащих наименования данных, показателей (при наличии - кодов показателей по соответствующим классификаторам), а также содержание операции и соответствующие значения в натуральном и денежном выражении.
Оформляющая часть образца содержит подписи (с расшифровкой) должностных лиц, ответственных за представление сведений, и дату. Кроме того, должны быть указаны должность исполнителя, подпись (с расшифровкой), номер контактного телефона.
При изготовлении бланочной продукции на основе унифицированных образцов возможно изменение размеров граф и строк с учетом значности показателей, а также включение дополнительных строк и создание вкладных листов для удобства размещения и обработки информации.
Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации заполняется застрахованным лицом (его представителем) от руки или машинописным способом. Заявление подается в страховую медицинскую организацию (филиал) лично (или представителем застрахованного лица, законным представителем) или с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети "Интернет", через официальный сайт территориального фонда или единый портал государственных услуг.
При заполнении заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации исправления не допускаются.
Заявление подписывается застрахованным лицом (или представителем застрахованного лица, законным представителем), сотрудником страховой медицинской организации (филиала) принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания, и скрепляется печатью страховой медицинской организации.
2. Образец ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица (об идентификации в качестве застрахованного лица) (приложение N 2).
Ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица (об идентификации в качестве застрахованного лица) заполняется медицинскими организациями, а также учреждениями социальной помощи (дома ночного пребывания, социальные приюты, социальные гостиницы, центры социальной адаптации и другие), созданными в системе органов социальной защиты населения в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 08.06.1996 N 670 "Об утверждении Примерного положения об учреждении социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий".
Ходатайство представляется в территориальный фонд, подписывается представителем ходатайствующей организации с расшифровкой подписи, с указанием даты подписания, и скрепляется печатью ходатайствующей организации.
Заявление о выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования или переоформлении полиса заполняется застрахованным лицом (или представителем застрахованного лица, законным представителем), от руки или машинописным способом, которое подается в страховую медицинскую организацию (филиал) лично или с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети "Интернет", через официальный сайт территориального фонда или единый портал государственных услуг.
При заполнении заявления о выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования или переоформлении полиса исправления не допускаются.
Заявление о выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала), принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания, и скрепляется печатью страховой медицинской организации.
4. Образец акта списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными (или невостребованными) (приложение N 4).
Акт списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными (или невостребованными), составляется комиссией, включающей представителей территориального фонда и страховой медицинской организации (филиала), при оформлении решения о списании и уничтожении полисов обязательного медицинского страхования и временных свидетельств и служит основанием для отражения в бухгалтерском учете выбытия указанных объектов учета.
Акт оформляется в трех экземплярах. Один экземпляр оформленного надлежащим образом Акта, согласованного в установленном порядке и утвержденного руководителями территориального фонда и страховой медицинской организации (филиала), передается в территориальный фонд, один - в бухгалтерию страховой медицинской организации (филиала), один остается у материально-ответственного лица страховой медицинской организации (филиала).
5. Образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций (приложение N 5).
Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций заполняется страховой медицинской организацией (филиалом) и представляется в территориальный фонд на бумажном носителе или в электронном виде в срок до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация (филиал) намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, с указанием субъекта Российской Федерации.
При выявлении территориальным фондом несоответствия сведений, указанных в уведомлении, данным документов, страховой медицинской организации (филиалу) предлагается внести уточнения в уведомление с учетом срока, установленного частью 10 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон).
Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда в сети "Интернет".
К уведомлению прилагается копия лицензии страховой медицинской организации и иных документов, подтверждающих сведения, указанные в уведомлении, заверенные подписью руководителя страховой медицинской организации (филиала) и печатью страховой медицинской организации (филиала). В случае предоставления уведомления за подписью руководителя филиала страховой медицинской организации к документам прилагается копия доверенности, подтверждающая полномочия директора филиала.
Уведомление подписывается руководителем страховой медицинской организации (филиала), с указанием даты и заверяется печатью страховой медицинской организации (филиала). Наряду с этим, уведомление содержит подпись руководителя страховой медицинской организации (филиала), подтверждающую его информированность об условиях деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
6. Образец уведомления об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (приложение N 6).
Страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций на основании уведомления, направленного в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году участия в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляющая деятельность по обязательному медицинскому страхованию в субъекте Российской Федерации в предшествующем году на основании договора о финансовом обеспечении, направляет в территориальный фонд уведомление о досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении в соответствии с частью 15 статьи 38 Федерального закона, с указанием субъекта Российской Федерации. Данное уведомление является основанием для исключения страховой медицинской организации из реестра на предшествующий год и последующий. При этом страховая медицинская организация выполняет обязательства, определенные пунктом 2.29 договора о финансовом обеспечении".
Уведомление представляется на бумажном носителе или в электронном виде за три месяца до даты расторжения договора о финансовом обеспечении.
Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда в сети "Интернет".
Уведомление подписывается руководителем страховой медицинской организации (филиала) с указанием даты. Подпись руководителя страховой медицинской организации (филиала) скрепляется печатью.
"Страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций на основании уведомления, направленного в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году участия в сфере обязательного медицинского страхования, может до заключения договора о финансовом обеспечении направить в территориальный фонд просьбу об исключении из реестра в предшествующем году и информировании ее о факте исключения.
7. Образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования медицинских организаций (приложение N 7).
Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования медицинских организаций заполняется медицинской организацией и представляется в территориальный фонд на бумажном носителе или в электронном виде в срок до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, или в иной срок, установленный комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с указанием субъекта Российской Федерации.
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, (строка 9) указываются в разрезе профилей отделений и врачебных специальностей.
При выявлении территориальным фондом несоответствия сведений, указанных в уведомлении, данным документов, срок представления уведомления уточняется с учетом срока, установленного частью 2 статьи 15 Федерального закона.
Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда в сети "Интернет".
Уведомление подписывается руководителем медицинской организации, с указанием даты, и содержит подпись руководителя медицинской организации, подтверждающую его информированность об условиях деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направленного в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию может направить в территориальный фонд просьбу об исключении из реестра и информировании ее о факте исключения.
8. Образец акта сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (приложение N 8).
Акт сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении составляется ежемесячно и формируется по состоянию на 1-е число месяца, следующего за отчетным. В акте указываются сведения об остатках целевых средств на начало и конец отчетного периода и сведения о движении средств в отчетном периоде по данным бухгалтерского учета территориального фонда и данным бухгалтерского учета страховой медицинской организации (филиала).
Акт составляется в целях выявления и устранения причины возникновения расхождений и при их наличии служит основанием для корректировки остатков средств обязательного медицинского страхования в данных бухгалтерского учета территориального фонда или страховой медицинской организации (филиала).
Акт составляется в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, и подписывается руководителем и главным бухгалтером территориального фонда и страховой медицинской организации (филиала), с указанием расшифровки подписи и даты. Подписи скрепляются печатями организаций.