Приказ Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2011 г. N 224 "Об утверждении формы заявки на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам"

В соответствии с пунктом 2 части 12.2 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 25, ст. 3529) приказываю:

1. Утвердить форму заявки на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам согласно приложению.

2. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 января 2012 года.

Председатель

А. Юрин

Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 декабря 2011 г.
Регистрационный N 22683

Заявка
на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования
на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам
на_________2014 года
(месяц)
_______________________________________
(субъект Российской Федерации)

В соответствии с пунктом 2 части 12.2 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" представляется Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в сумме ____ тыс. рублей на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам в количестве____________чел., согласно сведениям:

N п/п	Фамилия, инициалы медицинского работника	Дата, месяц, год рождения	Год окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования	Наименование медицинского учреждения, с которым медицинским работником заключен трудовой договор	Наименование населенного пункта, в котором расположено медицинское учреждение, код ОКАТО	Дата заключения трудового договора с медицинским учреждением	Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной власти субъекта Российской

Федерации _____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Директор территориального фонда обязательного

медицинского страхования _____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления заявки ____________________

Исполнитель ________________________________

(ФИО полностью, тел.)