Действующий
N | Подсистема | Номер пункта документа |
1 | Подсистема ведения персонифицированного учёта сведений о застрахованных лицах | П. 4.3.2.1 |
2 | Подсистема ведения персонифицированного учёта медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам всфере обязательного медицинского страхования. | П. 4.3.2.2 |
3 | Официальный сайт страховой медицинской организации | П. 4.3.2.3 |
Таблица 16 Перечень функций, реализуемых подсистемой ведения персонифицированного учёта сведений о застрахованных лицах страховой медицинской организации
N | Функция | Требования |
1 | Обработка заявлений о выборе (замене) СМО и выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса и внесение сведений из них в РС ЕРЗ | В день обращения с заявлением |
2 | Оформление и выдача временного свидетельства | |
3 | Направление (внесение) сведений о новых застрахованных лицах и изменении данных о ранее застрахованных лицах с обеспечением Форматно-логического контроля сведений | |
4 | Прием протоколов обработки от ТФОМС, в том числе сведений об обработке данных в Центральном сегменте Единого регистра застрахованных лиц |
Таблица 17 Перечень функций подсистемы персонифицированного учёта медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, в страховой медицинской организации
N | Функция | Требования |
1 | Сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, данных об оплате и результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС | В подсистеме ведения персонифицированного учёта медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны храниться и актуализироваться сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным в сфере ОМС, перечень которых представлен в таблице 10 |
2 | Приём реестров счётов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО | П. 5.2 |
3 | Форматно-логический контроль входящих реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере ОМС | При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, согласно справочнику ошибок форматно-логического контроля Q013 |
4 | Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы по реестрам счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере ОМС и направление результатов контроля в ТФОМС и МО | |
5 | Получение СМО от ТФОМС сведений о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве |
Перечень информации, размещаемой на официальном сайте СМО, представлен в таблице 18. Детализированные требования к составу информации представлены в таблице 19.
N | Информация |
1 | Общие сведения о СМО и контактная информация |
2 | Информация о порядке получения/замены полиса |
3 | Информация о защите прав застрахованных лиц |
4 | Справочная информация |
5 | Пользовательские сервисы |
N | Сведения | Содержание | Периодичность обновления | ||
1 Общие сведения о СМО | |||||
1.1 | Информация о СМО | Информация о деятельности СМО в сфере ОМС, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц | Не позднее 3 дней с момента изменения | ||
1.2 | Информация о руководстве | ФИО и телефоны руководителя и заместителей руководителя СМО | Не позднее 3 дней с момента изменения | ||
1.3 | Контактные данныеСМО | Наименование СМО (полное и краткое), адрес (почтовый и юридический), телефон, факс, схема проезда, e-mail для обращений в СМО | Не позднее 3 дней с момента изменения | ||
1.4 | График приема граждан | Должность и ФИО принимающего должностного лица, приемные дни, время приема, телефон | Не позднее 3 дней с момента изменения | ||
1.5 | Адреса пунктов оформления и выдачи полисов | Адрес, телефон, факс, схема проезда | Не позднее 3 дней с момента изменения | ||
2 Информация о порядке получения/замены полиса | |||||
2.1 | Информация о порядке получения/замены полиса, выборе МО | Не позднее 3 дней с момента изменения | |||
3 Информация о защите прав застрахованных лиц | |||||
3.1 | Порядок осуществления защиты прав застрахованных | Информация о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, а также об обязанностях застрахованных лиц | Не позднее 3 дней с момента изменения | ||
4 Справочная информация | |||||
4.1 | Информация о МО субъекта РФ | Информация о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи | Не позднее 5 дней с момента изменения | ||
5 Пользовательские сервисы | |||||
5.1 | Сервис обратной связи | Форма ввода, которая позволяет при введении определенных данных адресовать вопрос в СМО | |||
5.2 | Сервисы персонификации | Возможность подписки на новостные ленты, каналы RSS |
N | Подсистема | Номер пункта документа |
1 | Подсистема персонифицированного учёта медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам всфере обязательного медицинского страхования | П. 5.2 |
Таблица 21 Перечень функций подсистемы персонифицированного учёта медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, в медицинской организации
N | Функция | Требования |
1 | Сбор, обработка, передача и хранение сведений о застрахованных лицах | В подсистеме ведения персонифицированного учёта медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны храниться и актуализироваться сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным в сфере ОМС, перечень которых представлен в п. 5.2 |
2 | Формирование и отправка сообщений в РС ЕРЗ с запросами на идентификацию застрахованных лиц | |
3 | Формирование и отправка сообщений в СМО с реестрами счёта за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО | См. п. 5.2 |
4 | Приём сообщений из СМО с протоколами обработки реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО | См. п. 5.2 |
5 | Формирование и отправка в СМО сообщений с реестрами счетов (исправленная часть) за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО | См. п. 5.2 |
6 | Формирование и отправка сообщений в ТФОМС с реестрами счёта за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС | См. п. 5.3 |
7 | Приём сообщений из ТФОМС с протоколами обработки реестров счёта за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС | См. п. 5.3 |
8 | Формирование и отправка в ТФОМС сообщений с реестрами счетов (исправленная часть) за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС | См. п. 5.3 |
Идентификатором в сфере обязательного медицинского страхования является ЕНП. Правила формирования ЕНП утверждены и контролируются ФОМС. Первые два фасета номера соответствуют территории, рассчитавшей ЕНП. ЕНП сохраняется неизменным в течение всей жизни застрахованного лица и может быть изменён только в случае несоответствия установленному правилу его вычисления. ЕНП застрахованного лица определяется в результате запроса в ЦС ЕРЗ. В случае объединения данных с разными ЕНП определяется главный ЕНП, используемый в дальнейшем.
Таблица 22 Перечень сведений, передаваемых при ведении ЕРЗ между Региональным и Центральным сегментами ИС ЕРЗ
Сведения | Описание | Источник | Форматы |
Сообщения об изменениях | Внесение в ЦС ЕРЗ новых записей о застрахованных лицах и изменение существующих. | ТФОМС | XML (Приложение Б) |
Подтверждения прикладной обработки сообщений об изменениях | Ответы ЦС в ТФОМС, которые могут содержать коды ошибок прикладной обработки сообщений и пояснения к ним | ЦС | XML (Приложение Б) |
Запросы | Запросы страховой принадлежности и списков лиц, восстанавливаемых на учёте, лиц, снимаемых с учёта, лиц, умерших на других территориях и списков кандидатов в дубликаты | ТФОМС | XML (Приложение Б) |
Ответы на запросы | Ответы на отправленные запросы | ЦС | XML (Приложение Б) |
Сообщения информационного обмена при работе с универсальной электронной картой | Передача в ТФОМС сведений о заявлении на выпуск универсальной электронной карты, полученных из ИС Федеральной уполномоченной организации "Универсальная электронная карта",для случаев отсутствия информации о страховании в ЦС ЕРЗ по данному застрахованному лицу. Передача в ТФОМС сведений о выдаче гражданину универсальной электронной карты, полученных из ИС ФУО УЭК | ЦС | XML (Приложение Б) |
Подтверждение прикладной обработки сообщений при работе с универсальной электронной картой | Ответы ТФОМС в ЦС о выполненной прикладной обработке сообщений. В ответе на сообщение о заявлении на выпуск УЭК передается страховая принадлежность на дату заявления | ТФОМС | XML (Приложение Б) |
Протокол форматно-логического контроля | Протокол ФЛК формируется в ответ на каждый принятый информационный файл и может содержать перечень ошибок ФЛК | XML (Приложение Б) |
Запросы списков лиц, подлежащих восстановлению на учёте, снятию с учета, умерших на другой территории, кандидатов в дубликаты и ответы на них передаются с периодичностью один раз в рабочий день.
Приложении Г к настоящему документу и должны поддерживаться программным обеспечением всех участников информационного обмена. Внесение изменений, корректировок и дополнений в формат файла информационного обмена участниками информационного обмена не допускается.
1) Пакетный режим. СМО и ТФОМС осуществляют обмен данными методом передачи, приемки и обработки информационных посылок, содержащих файлы с изменениями и файлы подтверждения и/или отклонения изменений. Состав, структура, порядок расположения, размерность, именование и правила заполнения полей файлов информационных посылок определены в