(фамилия, инициалы заявителя) (рег. номер заявления)

статьи (части, пункта) Федерального закона от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ

"О гражданстве Российской Федерации"*____________________________________

(указать, каким полномочным органом и

когда принято отменяемое решение)

было принято решение о _____________________________ Российской Федерации

(приеме в гражданство/выходе из гражданства)

_________________________________________________________________________

(сведения о лице (дата и место рождения), в отношении которого состоялось

решение)

Решением ___________________________________________________________

(наименование судебного органа)

от __________________________ N _______________________________

(дата и номер судебного решения)

установлено, что ________________________________________________________

(изложить установленные судом обстоятельства представления

_________________________________________________________________________

заявителем подложных документов и/или сообщения заведомо ложных сведений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Во исполнение статьи 22 и в соответствии со статьей 23 Федерального

закона от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации"

решение о приеме в гражданство/о выходе из гражданства Российской

Федерации _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на основании вышеуказанного судебного решения

отменяется

и считается недействительным со дня его принятия.

                               ┌────────┐
_____________________________  │  место │   _____________________________
   (должность руководителя)    │гербовой│    (подпись, инициалы, фамилия)
                               │ печати │
                               └────────┘

______________________________

* Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 22, ст. 2031; 2003, N 46, ст. 4447; 2004, N 45, ст. 4377; 2006, N 2, ст. 170, N 31, ст. 3420; 2007, N 49, ст. 6057, N 50, ст. 6241; 2008, N 40, ст. 4498; 2009, N 1, ст. 9, N 26, ст. 3125.

Оформляется на бланке

дипломатического представительства

или консульского учреждения Российской Федерации

Рег. N *__________________

СПРАВКА

о прекращении гражданства Российской Федерации

_________________________________________________

(дата выдачи справки: число, месяц прописью, год)

Настоящим удостоверяется, что решением

_________________________________________________________________________

(указать полномочный орган, принявший решение)

от ___________________ разрешен выход из гражданства Российской Федерации

(указать дату принятия решения)

нижеследующему лицу:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество в именительном падеже, дата и место рождения)