N п/п	Место установки объекта налогообложения**	Количество единиц (прописью)
1	2	3
Итого

игровые автоматы

N п/п	Место установки объекта налогообложения**	Заводской номер и завод-изготовитель	Количество единиц (прописью)
1	2	3	4
Итого

кассы тотализаторов

N п/п	Место установки объекта налогообложения**	Количество единиц (прописью)
1	2	3
Итого

кассы букмекерских контор

N п/п	Место установки объекта налогообложения**	Количество единиц (прописью)
1	2	3
Итого

Всего количество объектов налогообложения составляет ____________________

(прописью)

__________________________________________________________________единиц.

Основание: заявление о регистрации объекта (объектов) налогообложения

налогом на игорный бизнес _______________________________________________

(полное наименование организации; фамилия,

_________________________________________________________________________

имя, отчество индивидуального предпринимателя)

от "_____"________________20___ г.

Дата представления в налоговый орган "____"______________20____г.

Руководитель (заместитель руководителя)

Инспекции Федеральной налоговой службы

_________________________________ ___________ ___________________________

(наименование налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

Свидетельство получено

Руководитель организации

(Индивидуальный предприниматель) _____________ __________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"____"_________________ 20___г.

Свидетельство получено

Уполномоченный представитель _____________ __________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"___"_______________20__ г.

______________________________

* Свидетельство выдается налогоплательщику на объект налогообложения, указанный в заявлении о его регистрации. Если в заявлении о регистрации указано несколько объектов налогообложения, то на эти объекты выдается одно свидетельство. Копия свидетельства хранится в налоговом органе.

** место установки объекта налогообложения - наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома; другие места расположения объекта налогообложения (например, станция метро, парк культуры и отдыха).

Приложение к свидетельству о регистрации объекта

(объектов) налогообложения налогом на игорный

бизнес от_________20___г. N ______,

выданному _______________________________________________

(полное наименование организации, ОГРН,

_________________________________________________________

ИНН/КПП, N лицензии на организацию и содержание

_________________________________________________________

тотализаторов и игорных заведений; фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, ОГРНИП, ИНН,

_________________________________________________________

N лицензии на организацию и содержание тотализаторов и

_________________________________________________________

игорных заведений)

Указанным налогоплательщиком "___"__________20__ на основании заявления о