│ ____________________________________________________________________________________________________│

│ (полное наименование организации/Фамилия, Имя, Отчество физического лица) │

│ │

│                                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   │
 │   Основной государственный регистрационный номер        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                   │
│   для организации (ОГРН)                                ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┐               │
 │   Основной государственный регистрационный номер        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │
│   для индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │

│ │

│                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                        │
│   КПП по месту │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                        │
│   нахождения   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                        │

│ (организации) (обособленного (иному) │

│ подразделения) │

│                                                                                  ┌─┬─┬─┐              │
 │   Количество дней пребывания физического лица на территории Российской Федерации │ │ │ │              │
│                                                                                  └─┴─┴─┘              │

│                                   ┌─┬─┬─┐                                           ┌─┬─┬─┐           │
 │   Данная декларация составлена на │ │ │ │ страницах    с приложением подтверждающих │ │ │ │           │
│                                   └─┴─┴─┘              документов или их копий на   └─┴─┴─┘ листах    │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤

│ Достоверность и полноту сведений, │Заполняется работником налогового органа │

│ указанных в настоящей декларации, подтверждаю: │ │

│ Для организации │Сведения о представлении налоговой декларации │

│ │Данная декларация представлена (нужное отметить│

│ Руководитель ____________________________________│знаком V) │

│                 Фамилия, Имя, Отчество (полностью) │          ┌─┐          ┌─┐                ┌─┐     │
│                                                    │    лично │ │ по почте │ │ уполномоченным │ │     │
│            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │          └─┘          └─┘ представителем └─┘     │

│ ИНН <**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │             ┌─┬─┬─┐                              │
│                               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│на страницах │ │ │ │                              │
│   Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││             └─┴─┴─┘                              │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ │

│ Главный бухгалтер _______________________________│ │

│                         Фамилия, Имя, Отчество     │                             ┌─┬─┬─┐              │
│                              (полностью)           │с приложением подтверждающих │ │ │ │              │
│                                                    │документов на                └─┴─┴─┘ листах       │

│            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │                                                  │
│   ИНН <**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │                       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐      │
│            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │Дата представления     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      │

│                               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│декларации             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘      │
│   Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││                                                  │
│                               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│                                                  │

│ Уполномоченный представитель ____________________│ │

│                                      Фамилия,      │              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │
│   _________________________________________________│Зарегистриро- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │
│               Имя, Отчество (полностью)            │вана за N     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │

│ _________________________________________________│ │

│ │ │

│            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │                            ┌─┐                   │
│   ИНН <**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │Категория налогоплательщика │ │                   │
│            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │                            └─┘                   │

│ │ 1 - крупнейший, │

│                               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│                            2 - основной,         │
│   Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││                            3 - прочие            │
│                 МП            └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│                                                  │

│ │ │

│ Для физического лица │ __________________ _________________ │

│                               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│       Фамилия, И.О.               Подпись        │
│   Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││                                                  │
│                               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│                                                  │

├─┐                                                                                                   ┌─┤
└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘

_____________________________

<*> В случае отсутствия ИНН физического лица следует заполнить сведения о физическом лице на странице 2 титульного листа налоговой декларации.

<**> В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера, уполномоченного представителя следует заполнить: Ф.И.О., телефон, сведения о документе, удостоверяющем личность, и адресе места жительства в Российской Федерации на странице 2 титульного листа налоговой декларации.

 ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├─┬┬──────────┐┌─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         │
├─┘│Штрих-код │└─┘  ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                         │

│ └──────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│   9999 9025           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────┬─┬─┬─┐                  │
│                   КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │                  │
│                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────┴─┴─┴─┘                  │

│ │

│ Форма по КНД _____________│

│ │

│ Титульный лист │

│ │

│ Сведения о физическом лице, руководителе, главном │

│ бухгалтере организации и уполномоченном представителе │

│ │