│                   ┌──┬──┬──┐                                              ┌──┬──┬──┐                   │   │
│Данная декларация  │  │  │  │ страницах       с приложением подтверждающих │  │  │  │ листах            │   │
│составлена на      │  │  │  │                 документов или их копий на   │  │  │  │                   │   │
│                   └──┴──┴──┘                                              └──┴──┴──┘                   │   │

│                                              │      ┌──┐           ┌──┐                         ┌──┐   │   │
│                                              │лично │  │  по почте │  │ по телекоммуникационным │  │   │   │
│                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │      └──┘           └──┘           каналам связи └──┘   │   │

│           МП            └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘  │        ┌──┬──┬──┐                                       │   │
│                                              │на      │  │  │  │     страницах                         │   │
│                                              │        └──┴──┴──┘                                       │   │

│                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │                              ┌─┬─┬─┐                    │   │
│Подпись ___________ Дата │ │ ││ │ ││ │ │ │ │  │с приложением подтверждающих  │ │ │ │ листах             │   │
│                         └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘  │документов или их копий на    └─┴─┴─┘                    │   │

│                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐               │   │
│Подпись ___________ Дата │ │ ││ │ ││ │ │ │ │  │Дата представления   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │   │
│          МП             └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘  │декларации           └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘               │   │

│                                              │                       ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐│   │
│                                              │Зарегистрирована за N  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  ││   │
│       _______________________________________│                       └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│   │

├──┐                                           │     Фамилия, И. О.                   Подпись            │┌──┤
│  │                                           │                                                         ││  │
└──┴───────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┴┴──┘

 ┌──┬───────────┬──┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐
 │  │           │  │              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                                   │   │
├──┘ штрих-код └──┘          ИНН │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                                   │   │

 │                                ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐       ┌──┬──┬──┐                           │   │
│                           КПП  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  Стр. │  │  │  │                           │   │
│                                └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘       └──┴──┴──┘                           │   │