│       Вид ┌──┐ ┌──┐             Отчетный ┌──┐             Отчетный ┌──┬──┬──┬──┐                    │
│ документа │  │/│  │   (налоговый) период │  │                  год │  │  │  │  │                    │
│           └──┘ └──┘                      └──┘                      └──┴──┴──┴──┘                    │

│                                                                                      ┌──┬──┬──┬──┐  │
 │ Представляется в _______________________________________________________________ Код │  │  │  │  │  │
│                                  (наименование налогового органа)                    └──┴──┴──┴──┘  │

│                                                                ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐              │
│Код вида экономической деятельности согласно Общероссийскому    │  │  │.│  │  │.│  │  │              │
│классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)         └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┘              │

│                   ┌──┬──┬──┐                                              ┌──┬──┬──┐                │
 │Данная декларация  │  │  │  │ страницах       с приложением подтверждающих │  │  │  │ листах         │
│составлена на      │  │  │  │                 документов или их копий на   │  │  │  │                │
│                   └──┴──┴──┘                                              └──┴──┴──┘                │

│                                              │      ┌──┐           ┌──┐                         ┌──┐│
│                                              │лично │  │  по почте │  │ по телекоммуникационным │  ││
│                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │      └──┘           └──┘           каналам связи └──┘│

│           М.П.          └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘  │        ┌──┬──┬──┐                                    │
│                                              │на      │  │  │  │     страницах                      │
│                                              │        └──┴──┴──┘                                    │

│                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │                              ┌─┬─┬─┐                 │
│Подпись ___________ Дата │ │ ││ │ ││ │ │ │ │  │с приложением подтверждающих  │ │ │ │ листах          │
│                         └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘  │документов или их копий на    └─┴─┴─┘                 │

│                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐            │
│Подпись ___________ Дата │ │ ││ │ ││ │ │ │ │  │Дата представления   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            │
│          М.П.           └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘  │декларации           └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘            │

│                                              │                    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐│
│                                              │Зарегистрирована за │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  ││
│______________________________________________│N                   └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│