Утративший силу
│Фамилия, Имя, Отчество физического лица ____________________________________________________________ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
│Место рождения _____________________________________________________________________________________ │ │
│ ┌──┬──┬──┐ │ │
│Гражданство ________________________________________________________________ Код страны │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┘ │ │
│ ┌──┬──┐ │ │
│Вид документа, удостоверяющего личность ____________________________________ Код │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ │ │
│Серия и номер документа, удостоверяющего личность __________________________________________________ │ │
│Кем выдан __________________________________________________________________________________________ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
│Район ______________________________________________________________________________________________ │ │
│Город ______________________________________________________________________________________________ │ │
│Населенный пункт (село, поселок и т.д.) ____________________________________________________________ │ │
│Улица (проспект, переулок и т.д.) __________________________________________________________________ │ │
│Номер дома (владения) ______________________________________________________________________________ │ │
│Номер корпуса (строения) ___________________________________________________________________________ │ │
│Номер квартиры _____________________________________________________________________________________ │ │
резидентом которой является декларант ___________________________________ │ │ │Место жительства в стране,
│____________________________________________________________________________________________________ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│Подпись __________________________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
├──┐ │┌──┤
│ │ ││ │
└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴┴──┘
┌──┬───────────┬──┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐
│ │ │ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ │
├──┘ штрих-код └──┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 5104 6033 ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┐ │ │
│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┘ │ │
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ │
│Код по ОКАТО 010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │ │