│          Вид ┌──┐ ┌──┐         Налоговый ┌──┐              ┌──┬──┐   Отчетный налоговый ┌──┬──┬──┬──┐  │   │
│    документа │  │/│  │            период │0 │              │  │  │               период │  │  │  │  │  │   │
│              └──┘ └──┘                   └──┘              └──┴──┘                      └──┴──┴──┴──┘  │   │

│                                                                                         ┌──┬──┬──┬──┐  │   │
 │Представляется в                                                                    Код  │  │  │  │  │  │   │
│                 ─────────────────────────────────────────────────────────────────       └──┴──┴──┴──┘  │   │

 │                                                        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐        │   │
│Основной государственный регистрационный номер для      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │   │
│организации (ОГРН)                                      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘        │   │

 │Основной государственный регистрационный номер для      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  │   │
│индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)                │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │   │
│                                                        └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  │   │

 │                                ┌──┬──┬──┐                                            ┌──┬──┬──┐        │   │
│Данная декларация составлена на │  │  │  │     страницах с приложением подтверждающих │  │  │  │ листах │   │
│                                └──┴──┴──┘                 документов или их копий на └──┴──┴──┘        │   │

│                                                     │                ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐     │   │
│                                                     │декларации      │  │  │ │  │  │ │  │  │  │  │     │   │
 │                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐         │                └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘     │   │

│                         └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘         │             ┌──┬──┬──┐                           │   │
│                                                     │на           │  │  │  │   страницах               │   │
│                                                     │             └──┴──┴──┘                           │   │

│                                                     │                      ┌──┬──┬──┐                  │   │
│                                                     │документов на         │  │  │  │  листах          │   │
│                                                     │                      └──┴──┴──┘                  │   │

 │                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐         │                                                  │   │
│Подпись ___________ Дата │ │ ││ │ ││ │ │ │ │         │                                                  │   │
│                         └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘         │                                                  │   │

│предпринимателем, или индивидуального предпринимателя│                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    │   │
│                                                     │Зарегистрирована за N  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    │   │
│                                                     │                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    │   │

│                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐         │                                                  │   │
│Подпись ___________ Дата │ │ ││ │ ││ │ │ │ │         │                                                  │   │
│                         └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘         │                                                  │   │

├──┐                                                                                                     │┌──┤
│  │                                                                                                     ││  │
└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴┴──┘

 ┌──┬───────────┬──┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐
│  │           │  │                                                                                      │   │
├──┘ штрих-код └──┘                                                                                      │   │

│    5104 6026                                                     ┌──┬──┬──┐                            │   │
│                                                             Стр. │  │  │  │                            │   │
│                                                                  └──┴──┴──┘                            │   │

 │                    ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐                                                       │   │
│Дата рождения       │  │  │ │  │  │ │  │  │  │  │                                                       │   │
│                    └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘                                                       │   │

 │                                                                                           ┌──┬──┬──┐   │   │
│Гражданство ________________________________________________________________ Код страны    │  │  │  │   │   │
│                                                                                           └──┴──┴──┘   │   │