│       Вид ┌──┐ ┌──┐          Налоговый ┌──┐       N квартала ┌──┐        Отчетный год ┌──┬──┬──┬──┐    │   │
│ документа │  │/│  │             период │  │                  │  │                     │  │  │  │  │    │   │
│           └──┘ └──┘                    └──┘                  └──┘                     └──┴──┴──┴──┘    │   │

│                                                                                           ┌──┬──┬──┬──┐│   │
 │ Представляется в ____________________________________________________________________ Код │  │  │  │  ││   │
│                                  (наименование налогового органа)                         └──┴──┴──┴──┘│   │

│                                                                ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐                 │   │
│Код вида экономической деятельности согласно Общероссийскому    │  │  │.│  │  │.│  │  │                 │   │
│классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)         └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┘                 │   │

│                   ┌──┬──┬──┐                                              ┌──┬──┬──┐                   │   │
 │Данная декларация  │  │  │  │ страницах       с приложением подтверждающих │  │  │  │ листах            │   │
│составлена на      │  │  │  │                 документов или их копий на   │  │  │  │                   │   │
│                   └──┴──┴──┘                                              └──┴──┴──┘                   │   │

│                                              │      ┌──┐           ┌──┐                         ┌──┐   │   │
│                                              │лично │  │  по почте │  │ по телекоммуникационным │  │   │   │
│                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │      └──┘           └──┘           каналам связи └──┘   │   │

│           М.П.          └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘  │        ┌──┬──┬──┐                                       │   │
│                                              │на      │  │  │  │     страницах                         │   │
│                                              │        └──┴──┴──┘                                       │   │

│                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │                              ┌─┬─┬─┐                    │   │
│Подпись ___________ Дата │ │ ││ │ ││ │ │ │ │  │с приложением подтверждающих  │ │ │ │ листах             │   │
│                         └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘  │документов или их копий на    └─┴─┴─┘                    │   │

│                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐               │   │
│Подпись ___________ Дата │ │ ││ │ ││ │ │ │ │  │Дата представления   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │   │
│          М.П.           └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘  │декларации           └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘               │   │

│                                              │                       ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐│   │
│                                              │Зарегистрирована за    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  ││   │
│______________________________________________│N                      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│   │