┌──────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────┐
│Почтовый индекс                       │ │ │ │ │ │ │                    │
├──────────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────┬─┬─┤
│Субъект Российской Федерации          │                        Код │ │ │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────┴─┴─┤
│Район                                 │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Город                                 │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Населенный пункт (село, поселок и     │                                │
│т.д.)                                 │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Улица (проспект, переулок и т.д.)     │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Номер дома (владения)                 │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Номер корпуса (строения)              │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Номер квартиры (офиса)                │                                │
├──────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
│Контактный телефон:                                                    │
│Уполномоченного лица коллегии адвокатов, адвокатского бюро и юридичес- │
│кой консультации _____________________________________________________ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 Адрес, указанный в учредительных               ┌─┐             ┌─┐
 документах и адрес постоянно                   │ │             │ │
 действующего исполнительного органа            └─┘             └─┘

┌──────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────┐
│Почтовый индекс                       │ │ │ │ │ │ │                    │
├──────────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────┬─┬─┤
│Субъект Российской Федерации          │                        Код │ │ │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────┴─┴─┤
│Район                                 │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Город                                 │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Населенный пункт (село, поселок и     │                                │
│т.д.)                                 │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Улица (проспект, переулок и т.д.)     │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Номер дома (владения)                 │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Номер корпуса (строения)              │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Номер квартиры (офиса)                │                                │
├──────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
│Контактный телефон:                                                    │
│Уполномоченного лица коллегии адвокатов, адвокатского бюро и юридичес- │
│кой консультации _____________________________________________________ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│Дата рождения                        │                                 │
├─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Место рождения                       │                                 │
├─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Пол:                                 │     ┌─┐      ┌─┐                │
│                                     │ муж.│ │ жен. │ │(нужное отметить│
│                                     │     └─┘      └─┘   знаком V)    │