│  КПП по   ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                                │
│  месту    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                                │
│нахождения └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                                │

│коллегии адвокатов, адвокатского бюро и юридической консультации │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                  (в рублях и копейках)│
├──────────────────────────┬────────┬───────────────────────────────────┤
│Авансовые платежи по      │  Код   │             За 200_г.             │
│единому социальному налогу│ строки ├────────────┬────────────┬─────────┤
 │*                         │        │федеральный │   ФФОМС    │  ТФОМС  │
│                          │        │   бюджет   │            │         │
├──────────────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│Начислено                 │   01   │            │            │         │
├──────────────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│Уплачено                  │   02   │            │            │         │
└──────────────────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей справке,       │
│подтверждаю:                                                           │
│                                                                       │
│Уполномоченное лицо коллегии адвокатов, адвокатского бюро и юридической│
│консультации                                                           │
│______________________________________________________________________ │
│             Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность             │
│                                                                       │
│     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┤
│ИНН  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись _______ Дата│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┤

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Заполняется работником налогового органа по месту жительства адвоката │

│ │

│Данная справка предоставлена │

│      ┌─┐          ┌─┐                                                 │
│лично │ │ по почте │ │                                                 │
│      └─┘          └─┘                                                 │

│                                                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┤
│                       Дата предоставления справки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                                                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┤

│______________________________________________________________________ │

│ Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность │

│                                                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┤
│                       Подпись _______________ Дата│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                                                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┤

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

* С доходов адвоката за выполнение иных видов деятельности уплату единого социального налога осуществляют лица, начисляющие данные выплаты. Авансовые платежи, начисленные и уплаченные с этих доходов, в Справке не учитываются.

                                                                  ┌──┬──┐
                                                              Лист│ 0│ 2│
                                                                  └──┴──┘

                                                                  ┌──┬──┐
                                                       Страница N │  │  │
                                                                  └──┴──┘

                                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                             Форма по КНД │1│1│5│1│0│6│1│
                                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес коллеги адвокатов, адвокатского бюро и юридической

консультации, указанный в учредительных документах:

┌──────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────┐
│Почтовый индекс                       │ │ │ │ │ │ │                    │
├──────────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────┬─┬─┤
│Субъект Российской Федерации          │                        Код │ │ │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────┴─┴─┤
│Район                                 │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Город                                 │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Населенный пункт (село, поселок и     │                                │
│т.д.)                                 │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Улица (проспект, переулок и т.д.)     │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Номер дома (владения)                 │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Номер корпуса (строения)              │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Номер квартиры (офиса)                │                                │
├──────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
│Контактный телефон:                                                    │
│Уполномоченного лица коллегии адвокатов, адвокатского бюро и юридичес- │
│кой консультации _____________________________________________________ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 Адрес, указанный в учредительных               ┌─┐             ┌─┐
 документах и адрес постоянно                   │ │             │ │
 действующего исполнительного органа            └─┘             └─┘

совпадают не совпадают

(нужное отметить знаком V)

В случае несовпадения указывается адрес постоянно действующего

исполнительного органа:

┌──────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────┐
│Почтовый индекс                       │ │ │ │ │ │ │                    │
├──────────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────┬─┬─┤
│Субъект Российской Федерации          │                        Код │ │ │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────┴─┴─┤
│Район                                 │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Город                                 │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Населенный пункт (село, поселок и     │                                │
│т.д.)                                 │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Улица (проспект, переулок и т.д.)     │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Номер дома (владения)                 │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Номер корпуса (строения)              │                                │
├──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Номер квартиры (офиса)                │                                │
├──────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
│Контактный телефон:                                                    │
│Уполномоченного лица коллегии адвокатов, адвокатского бюро и юридичес- │
│кой консультации _____________________________________________________ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Номер контактного телефона адвоката: служебный _______; домашний _______

┌─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│Дата рождения                        │                                 │
├─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Место рождения                       │                                 │
├─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Пол:                                 │     ┌─┐      ┌─┐                │
│                                     │ муж.│ │ жен. │ │(нужное отметить│
│                                     │     └─┘      └─┘   знаком V)    │

├─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Гражданство │ │

├─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┬─┬─┤

│Вид документа, удостоверяющего │ Код│ │ │

│личность │ │ │ │

├─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┴─┴─┤

│Серия │ │

├─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Номер │ │

├─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Дата выдачи документа │ │

├─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Адрес места жительства в Российской │ Х │

│Федерации: │ │

├─────────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────────────┤

│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────┬─┬─┤

│Субъект Российской Федерации │ Код│ │ │

├─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┴─┴─┤