Утративший силу
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │
│Вид │ │ /│ │ Налоговый│ │ N квартала│ │ │ Отчетный год │ │ │ │ │ │
│документа└──┘ └──┘ период└──┘ или месяца└──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │
│ ┌──┬──┬──┬──┐│
│Представляется в _______________________________________________________________ Код │ │ │ │ ││
│ (наименование налогового органа) └──┴──┴──┴──┘│
│ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ │
│По месту нахождения организации │ │ индивидуального │ │ иного лица │ │ │
│ └───┘ предпринимателя └───┘ └───┘ │
│__________________________________________________________________________________________________│
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┐ │
│Данная декларация составлена на│ │ │ │страницах с приложением подтверждающих│ │ │ │ листах│
│ └──┴──┴──┘ документов или их копий на └──┴──┴──┘ │
│──────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │отметить знаком V) │
│ИНН** │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │лично │ │ по почте│ │ уполномоченным │ │ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ └─┘ └─┘ представителем └─┘ │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │на страницах │ │ │ │ │
│ Фамилия, Имя, Отчество (полностью)│с приложением подтверждающих ┌─┬─┬─┐ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │документов на │ │ │ │ листах │
│ИНН** │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Дата представления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │декларации └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│Уполномоченный представитель______________________│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Фамилия, Имя, Отчество │Зарегистрирована за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (полностью) │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ИНН* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┐ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │Категория │ │1 - крупнейший, 2 основной,│
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │налогоплательщика└─┘3 - прочие │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Фамилия, И. О. Подпись │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│ФИО, телефон, документ, удостоверяющий личность и адрес места жительства в Российской Федерации на│
├─┐ ┌─┤
└─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘