Утративший силу
┌───────┬───────┬────────┬───────────────────┐
│ │ │ │ │
├───────┴───────┴────────┼───────────────────┤
│ Дата │ Подпись заявителя │
└────────────────────────┴───────────────────┘
┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ Данные, указанные в заявлении, │ Подпись специалиста │
│ соответствуют документу, ├───────────────────────────────────┤
│ удостоверяющему личность │ │
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ К заявлению прилагаю следующие документы: │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Перечень │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. ____________________________________________ шт. │
│2. ____________________________________________ шт. │
│3. ____________________________________________ шт. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│Регистрационный номер│ Принял │
│заявления │ │
│ ├────────────────────────┬───────────────────────┤
│ │ дата приема заявления │ подпись специалиста │
├──────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │
└──────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘
┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│Регистрационный номер│ Принял │
│заявления │ │
│ ├────────────────────────┬───────────────────────┤
│ │ дата приема заявления │ подпись специалиста │
├──────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │
└──────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘
к Порядку установления ежемесячной денежной
выплаты Героям Советского Союза,
Героям Российской Федерации, полным
кавалерам ордена Славы и членам их семей,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 13 июня 2006 г. N 461