Приказ Министерства здравоохранения и социального развития...

Утративший силу

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без

гражданства

(нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

_________________________________________________________________________

фактического проживания)

┌──────────────────────┬───────────┬────────────────────┬───────────────┐
│Наименование          │           │   Дата выдачи      │               │
│документа,            │           │                    │               │
│удостоверяющего       │           │                    │               │
│личность              │           │                    │               │
├──────────────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────┤
│Номер документа       │           │   Дата рождения    │               │
├──────────────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────┤
│Кем выдан             │           │   Место рождения   │               │
└──────────────────────┴───────────┴────────────────────┴───────────────┘

3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или

недееспособного лица:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

проживания, телефон)

┌──────────────────────┬───────────┬────────────────────┬───────────────┐
│Наименование          │           │   Дата выдачи      │               │
│документа,            │           │                    │               │
│удостоверяющего       │           │                    │               │
│личность законного    │           │                    │               │
│представителя         │           │                    │               │
├──────────────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────┤
│Номер документа       │           │   Дата рождения    │               │
├──────────────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────┤
│Кем выдан             │           │   Место рождения   │               │
└──────────────────────┴───────────┴────────────────────┴───────────────┘

┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Наименование документа,   │                                            │
│подтверждающего полномочия│                                            │
│законного представителя   │                                            │
├──────────────────────────┼────────────────────┬─────────────┬─────────┤
│Номер документа           │                    │Дата выдачи  │         │
├──────────────────────────┼────────────────────┤             │         │
│Кем выдан                 │                    │             │         │
└──────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴─────────┘

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то

дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:_______________

_________________________________________________________________________

4. Данные о составе семьи:

┌───────────────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┐
│        Фамилия, имя, отчество         │ Число, месяц, │Степень родства│
│                                       │ год рождения  │               │
├───────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┤
│                                       │               │               │
├───────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┤
│                                       │               │               │
├───────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┤
│                                       │               │               │
└───────────────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┘

5. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии со

статьей 9.1 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г. "О статусе

Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров

ордена Славы" по категории:

┌─┐
│ │ Герой Советского Союза;
└─┘

┌─┐
│ │ Герой Российской Федерации;
└─┘

┌─┐
│ │ полный кавалер ордена Славы;
└─┘

┌─┐
│ │ член семьи умершего (погибшего)   Героя   Советского   Союза,   Героя
└─┘ Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы ______________

                ┌─┐                             (указать степень родства)
(нужное отметить│V│)
                └─┘

Мне известно, что ежемесячная денежная выплата устанавливается при

условии отказа от льгот, предусмотренных:

- статьями 2-8 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г.

"О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных

кавалеров ордена Славы" (за исключением льгот, предусмотренных пунктом 2

статьи 1.1 указанного Закона Российской Федерации) для Героев Советского

Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы;

- пунктом 3 статьи 1.1 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г.

"О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных

кавалеров ордена Славы" (за исключением льгот, предусмотренных пунктом 4

статьи 1.1 указанного Закона Российской Федерации) для членов семьи

умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации

или полного кавалера ордена Славы.

                           ┌───────┬───────┬────────┬───────────────────┐
                           │       │       │        │                   │
                           ├───────┴───────┴────────┼───────────────────┤
                           │          Дата          │ Подпись заявителя │
                           └────────────────────────┴───────────────────┘

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│  Данные, указанные в заявлении,   │        Подпись специалиста        │
│     соответствуют документу,      ├───────────────────────────────────┤
│     удостоверяющему личность      │                                   │
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│               К заявлению прилагаю следующие документы:               │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                               Перечень                                │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. ____________________________________________ шт.                    │
│2. ____________________________________________ шт.                    │
│3. ____________________________________________ шт.                    │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

6. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера

ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих

Форма поиска