Наименование показателя	Код строки	Число пострадавших за аналогичный период предыдущего года, чел.	Число пострадавших со смертельным исходом за аналогичный период предыдущего года, чел.	Число пострадавших с начала текущего года, чел.	Число пострадавших со смертельным исходом с начала текущего года, чел.
Всего пострадавших	100
Пострадавшие на электростанциях	101
Пострадавшие в сетевых организациях	102
Пострадавшие на предприятиях тепловых сетей	103
Пострадавшие на ремонтных и наладочных предприятиях	104
Пострадавшие в прочих организациях	105

Раздел 9. Число пострадавших в разрезе видов работ.

Наименование показателя	Код строки	Число пострадавших за аналогичный период предыдущего года, чел.	Число пострадавших со смертельным исходом за аналогичный период предыдущего года, чел.	Число пострадавших с начала текущего года, чел.	Число пострадавших со смертельным исходом с начала текущего года, чел.
Всего пострадавших	110
Оперативное обслуживание	111
Ремонт	112
Вспомогательные работы	113
Прочие виды работ	114

Раздел 10. Число пострадавших в разрезе категории работников.

Наименование показателя	Код строки	Число пострадавших за аналогичный период предыдущего года, чел.	Число пострадавших со смертельным исходом за аналогичный период предыдущего года, чел.	Число пострадавших с начала текущего года, чел.	Число пострадавших со смертельным исходом с начала текущего года, чел.
Всего пострадавших	120
Руководители	121
Специалисты	122
Рабочие основных профессий	123
Рабочие вспомогательных профессий	124

Раздел 11. Контактная информация

Контактная информация	Код строки	ФИО	Должность	Контактный телефон (с кодом города)	Электронный адрес
Руководитель организации	211
Ответственный за заполнение формы	212

		Оперативные показатели производственного травматизма за ______________год
	КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
	ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
Представляют:					Сроки представления:		Периодичность предоставления:
субъекты электроэнергетики, определенные пунктом 6.3 приложения N 2 к приказу Минэнерго России от 23 июля 2012 г. N 340					до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом		ежемесячная
Наименование отчитывающейся организации:
Почтовый адрес:
Код формы по ОКУД		Код
		отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организационно-правовой формы по ОКОПФ		формы собственности по ОКФС

Раздел 1. Оперативные показатели производственного травматизма.

Наименование показателя	Код строки	Значение показателя
		за аналогичный период предыдущего года	с начала текущего года
Среднесписочная численность работающих, чел.	1
Общее число пострадавших, чел.	2
в том числе
Число погибших, чел.	3
Коэффициент частоты общего травматизма	4
Коэффициент частоты смертельного травматизма	5
Процент общего числа пострадавших за отчетный период к числу пострадавших в соответствующем периоде предыдущего года	6
Процент числа погибших за отчетный период к числу погибших в соответствующем периоде предыдущего года	7

Раздел 2. Контактная информация

Контактная информация	Код строки	ФИО	Должность	Контактный телефон (с кодом города)	Электронный адрес
Руководитель организации	211
Ответственный за заполнение формы	212

			Оперативные данные по несчастному случаю на производстве за __________ месяц _______ года
	КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
	ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
Представляют:						Сроки представления:		Периодичность предоставления:
субъекты электроэнергетики, определенные пунктом 6.4 приложения N 2 к приказу Минэнерго России от 23 июля 2012 г. N 340						не позднее 10 календарных дней с даты произошедшего несчастного случая		периодическая
Наименование отчитывающейся организации:
Почтовый адрес:
Код формы по ОКУД			Код
			отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организационно -правовой формы по ОКОПФ		формы собственности по ОКФС

Раздел 1. Информация по несчастному случаю на производстве

1. Дата и время несчастного случая:

(число, месяц, год и время происшествия, несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший:

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность (основной вид деятельности организации по ОКВЭД), наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения:

Организация, направившая работника: (при необходимости)

(наименование, место нахождения, юридический адрес, основной вид деятельности организации по ОКВЭД)

3. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

Фамилия, имя, отчество:

Пол (мужской, женский):

Дата рождения:

Профессиональный статус:

Профессия (должность):

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: (число полных лет и месяцев)

В том числе в данной организации: (число полных лет и месяцев)

Семейное положение, наличие детей (иждивенцев):

4. Сведения о проведении инструктажей и обучении по охране труда, проверке знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, если несчастный случай связан с недостатками обучения, проверки знаний и инструктирования:

5. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов и оборудования, использование которого привело к несчастному случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель))

6. Обстоятельства несчастного случая:

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

6.1. Вид происшествия:

6.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

6.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения:

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

7. Причины несчастного случая:

(основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

8. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 7. При установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

9. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

(содержание мероприятий и сроки их выполнения)

10. Последствия несчастного случая:

(временная нетрудоспособность___________дней, инвалидность и т.п.)

Раздел 2. Контактная информация.