Приложение N 4

Анкета

1. Фамилия, имя, отчество биржевого брокера ________________________

2. Сведения об адресах и контактных телефонах биржевого брокера:

место жительства ___________________________________________________

почтовый адрес

фактический адрес __________________________________________________

номер телефона _____________________________________________________

номер факса ________________________________________________________

адрес электронной почты ___________________________________________.

3. Сведения о государственной регистрации биржевого брокера в качестве индивидуального предпринимателя:

дата государственной регистрации ___________________________________

регистрационный номер ______________________________________________

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ___.

4. Сведения о постановке на налоговый учет:

ИНН ________________________________________________________________

Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку биржевого брокера на налоговый учет ____________________________________.

5. Коды общероссийских классификаторов:

ОКПО _______________________________________________________________

СООГУ(ОКОГУ) _______________________________________________________

СОАТО (ОКАТО) ______________________________________________________

ОКВЭД ______________________________________________________________

6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):

полное наименование банка __________________________________________

местонахождение банка ______________________________________________

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) ____________________

номер счета ________________________________________________________

7. Виды деятельности, на осуществление которых у биржевого брокера имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия лицензии, ее номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию): __________.

Достоверность информации, содержащейся в настоящей анкете, подтверждаю.

Дата составления настоящей анкеты __________________________________

(день, месяц, год)

Соискатель лицензии ________________________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Приложение N 5

Исх. N _________ _____________________________________________

от "__" _____ 20__ г. (указывается наименование федерального органа

исполнительной власти в области финансовых рынков)

Заявление о переоформлении лицензии на заключение биржевым посредником

в биржевой торговле договоров, являющихся производными финансовыми

инструментами, базисным активом которых является биржевой товар

_________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата на русском языке в соответствии с

учредительными документами)

_________________________________________________________________________

(дата государственной регистрации; государственный регистрационный номер;

орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата;

идентификационный номер налогоплательщика; код причины постановки на

учет)

_________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер; дата присвоения

Форма поиска

Анкета