(подпись) (ф.и.о.)

М.П.

_____________________________

* Указываются сведения об аудиторской организации (аудиторе), с которой соискателем лицензии заключен договор на проведение аудиторских проверок (при отсутствии указанной аудиторской организации указывается аудиторская организация, которая проводила последнюю аудиторскую проверку), либо указывается, что деятельность биржевого посредника в соответствии с законодательством Российской Федерации не подлежит обязательному аудиту.

Исх. N _________ _____________________________________________

от "__" _____ 20__ г. (указывается наименование федерального органа

исполнительной власти в области финансовых рынков)

Заявление о выдаче лицензии на заключение биржевым брокером

в биржевой торговле договоров, являющихся производными финансовыми

инструментами, базисным активом которых является биржевой товар

_________________________________________________________________________

(ф.и.о. соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

(паспортные данные соискателя лицензии (серия, номер, когда и кем выдан))

_________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

(адрес места регистрации соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

(адрес для направления корреспонденции (почтовый адрес))

_________________________________________________________________________

(телефон, факс, адрес электронной почты соискателя лицензии)

просит выдать лицензию на заключение биржевым брокером в биржевой

торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами,

базисным активом которых является биржевой товар, ______________________.

(ф.и.о. соискателя лицензии

в дательном падеже)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

_____________________________________ _________________________

(наименование документа) (количество листов)

_____________________________________ _________________________

(наименование документа) (количество листов)

_____________________________________ _________________________

(ф.и.о.) (подпись)

Анкета

1. Фамилия, имя, отчество биржевого брокера ________________________

2. Сведения об адресах и контактных телефонах биржевого брокера:

место жительства ___________________________________________________

почтовый адрес

фактический адрес __________________________________________________

номер телефона _____________________________________________________

номер факса ________________________________________________________

адрес электронной почты ___________________________________________.

3. Сведения о государственной регистрации биржевого брокера в качестве индивидуального предпринимателя:

дата государственной регистрации ___________________________________

регистрационный номер ______________________________________________

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ___.

4. Сведения о постановке на налоговый учет: