7) список филиалов и представительств биржевого посредника, включая информацию об их адресах (местах нахождения) ____________________________

8) цели деятельности биржевого посредника, виды деятельности биржевого посредника (указываются в точном соответствии с уставом биржевого посредника) ___________________________________________________

9) виды деятельности, на осуществление которых у биржевого посредника имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия лицензии, ее номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию) _________________________________________________________________________

10) сведения о финансовом состоянии биржевого посредника:

размер уставного капитала (в соответствии с уставом) _______________

размер собственных средств (в соответствии с расчетом размера собственных средств) ____________________________________________________

проводились ли ранее в отношении биржевого посредника процедуры банкротства _________________________________________________________________________

11) сведения об аудиторской организации (аудиторе)*:

наименование аудиторской организации (ф.и.о. аудитора) _____________

почтовый адрес аудиторской организации (аудитора) __________________

фактический адрес аудиторской организации (аудитора) ______________.

2. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным органом биржевого посредника:

1) фамилия, имя, отчество __________________________________________

2) дата и место рождения ___________________________________________

3) гражданство _____________________________________________________

4) паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства) ______________________________

5) образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность) __________________________________________________________

6) места работы за последние пять лет (наименование организации, должности) ______________________________________________________________

7) дата принятия на работу к биржевому посреднику __________________

8) сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность) ___________________________________

9) сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления) ____________________________________.

3. Сведения о сотрудниках биржевого посредника, осуществляющих ведение внутреннего учета совершаемых в биржевой торговле биржевых сделок, и о контролерах:

1) фамилия, имя, отчество __________________________________________

2) дата и место рождения ___________________________________________

3) гражданство _____________________________________________________

4) паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства) ______________________________

5) образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность) __________________________________________________________

6) дата принятия на работу в организацию-соискатель _______________

7) должность, занимаемая в настоящее время в соискателе ____________

8) сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность) ___________________________________

9) сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления) ______________________________________________________.

Достоверность информации, содержащейся в настоящей анкете, подтверждаю.

Дата составления настоящей анкеты __________________________________

Руководитель соискателя лицензии _______________ ___________

(подпись) (ф.и.о.)

М.П.

_____________________________

* Указываются сведения об аудиторской организации (аудиторе), с которой соискателем лицензии заключен договор на проведение аудиторских проверок (при отсутствии указанной аудиторской организации указывается аудиторская организация, которая проводила последнюю аудиторскую проверку), либо указывается, что деятельность биржевого посредника в соответствии с законодательством Российской Федерации не подлежит обязательному аудиту.

Исх. N _________ _____________________________________________

от "__" _____ 20__ г. (указывается наименование федерального органа

исполнительной власти в области финансовых рынков)

Заявление о выдаче лицензии на заключение биржевым брокером

в биржевой торговле договоров, являющихся производными финансовыми

инструментами, базисным активом которых является биржевой товар

_________________________________________________________________________

(ф.и.о. соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

(паспортные данные соискателя лицензии (серия, номер, когда и кем выдан))