1) наименование биржевого посредника на русском и английском языках:

полное _____________________________________________________________

сокращенное ________________________________________________________

2) сведения об адресах и контактных телефонах биржевого посредника:

местонахождение ____________________________________________________

почтовый адрес _____________________________________________________

фактический адрес __________________________________________________

номер телефона _____________________________________________________

номер факса ________________________________________________________

адрес электронной почты ____________________________________________

3) сведения о государственной регистрации биржевого посредника:

дата государственной регистрации ___________________________________

регистрационный номер ______________________________________________

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ____

4) сведения о постановке на налоговый учет:

ИНН ________________________________________________________________

Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку биржевого посредника на налоговый учет __________________________________

5) коды общероссийских классификаторов:

ОКПО _______________________________________________________________

СООГУ(ОКОГУ) _______________________________________________________

СОАТО(ОКАТО) _______________________________________________________

ОКВЭД ______________________________________________________________

КФС (ОКФС) _________________________________________________________

КОПФ (ОКОПФ) _______________________________________________________

6) сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):

полное наименование банка __________________________________________

местонахождение банка ______________________________________________

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) ____________________

номер счета ________________________________________________________

7) список филиалов и представительств биржевого посредника, включая информацию об их адресах (местах нахождения) ____________________________

8) цели деятельности биржевого посредника, виды деятельности биржевого посредника (указываются в точном соответствии с уставом биржевого посредника) ___________________________________________________

9) виды деятельности, на осуществление которых у биржевого посредника имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия лицензии, ее номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию) _________________________________________________________________________

10) сведения о финансовом состоянии биржевого посредника:

размер уставного капитала (в соответствии с уставом) _______________

размер собственных средств (в соответствии с расчетом размера собственных средств) ____________________________________________________

проводились ли ранее в отношении биржевого посредника процедуры банкротства _________________________________________________________________________

11) сведения об аудиторской организации (аудиторе)*:

наименование аудиторской организации (ф.и.о. аудитора) _____________

почтовый адрес аудиторской организации (аудитора) __________________

фактический адрес аудиторской организации (аудитора) ______________.

2. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным органом биржевого посредника:

1) фамилия, имя, отчество __________________________________________

2) дата и место рождения ___________________________________________

3) гражданство _____________________________________________________

4) паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства) ______________________________

5) образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность) __________________________________________________________

6) места работы за последние пять лет (наименование организации, должности) ______________________________________________________________

7) дата принятия на работу к биржевому посреднику __________________

8) сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность) ___________________________________

9) сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления) ____________________________________.